臨床資料
患者，男性，40歲，60kg，13歲時確診為A 型血友病。因“反復多發關節腫痛27年加重伴行走困難4年”入院。患者于13歲時無明顯誘因出現雙膝關節腫痛，就診于當地醫院行相關檢查后診斷為“A型血友病”，給予補充凝血Ⅷ因子制劑，癥狀明顯好轉。此后全身多處關節反復出現腫痛，以雙膝關節為主，每次均給予補充凝血Ⅷ因子制劑。4年前患者出現雙膝關節活動障礙，后患者無法站立及行走，于2018年4月來我院就診收住。專科查體：雙側膝關節明顯腫脹伴內翻畸形，雙膝關節壓痛叩痛陽性，雙膝關節活動度20°～110°。雙膝關節內外翻應力實驗陽性，雙下肢等長等粗。雙側膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分31分。入院診斷：A型血友病，血友病性關節病。輔助檢查：活化部分凝血活酶時間（APTT）76s，凝血Ⅷ因子活性0．1％，APTT糾正實驗陰性。血友病患者膝關節往往存在大量骨質缺損，股骨端及脛骨端的囊性變較多，術前X線片往往難以發現這些囊性變，所以血友病患者在行膝關節置換前建議常規行膝關節CT掃描及MRI檢測，但有部分患者屈曲畸形嚴重，無法完成相應檢查，此時需要術前做好充分準備，包括術中可能出現的骨缺損及較大的囊性變，準備各種型號的假體及髓內、髓外定位裝置，避免術中股骨髓腔較細或股骨畸形無法插入髓內定位裝置。術中常規備用鋼板，以防術中發生骨折。由于患者骨質缺損較多，脛骨端截骨時，往往位于腓骨頭下，此時需注意避免損傷腓總神經。
診療經過：手術當日7時輸注人凝血Ⅷ因子3 000U，8時急查APTT 30s，凝血Ⅷ因子活性100％，9時在止血帶下行左側全膝關節置換術。術后放置引流袋，24h共引流出血性液體約50mL，24h后給予拔除引流管。術后1～3d給予補充凝血因子將凝血Ⅷ因子活性維持在80％以上：4～7d將凝血因子活性維持在50％以上；7～14d將凝血因子活性維持在30％以上，并給予持續被動活動機功能鍛煉。2周后行右側全膝關節置換術，凝血因子替代療法及康復鍛煉同左側，2周后拆線出院，雙側膝關節活動度為0°～90°，HSS評分60分。術后5個月復查：雙側膝關節無明顯腫脹，切口無紅腫，無內外翻畸形，雙膝關節周圍無壓痛及叩痛，雙膝關節活動度0°～110°。雙膝關節內外翻應力試驗陰性，雙下肢等長等粗。HSS評分70分。血友病患者膝關節置換有著較高的并發癥，尤其是術后關節出血及抗體的產生，是血友病較特殊的并發癥，所以術前、術中、術后都應積極準備。血友病患者中膝關節僵硬或強直的患者較多，術中暴露困難，此時大多需要行股四頭肌V－Y成形術，術中可以保護髕韌帶、股四頭肌腱，還能增加膝關節術野的暴露，術后可以增加患者膝關節屈曲角度，股四頭肌V－Y成形術對于僵硬或強直的血友病患者而言是一種有效的治療方式。手術前后影像學資料見圖1～5。
討論
血友病是一種性聯染色體遺傳病，在男性人群中血友病A的發病率約為1／5 000，血友病B的發病率約為1／25 000，主要表現為多發關節出血、變形，其中以膝、踝、髖、肘關節為主，并逐漸出現關節破壞及畸形。血友病患者常常伴有不同程度骨質疏松，重度血友病患者中約70％出現血友病性關節炎，依據血友病患者年齡及關節破壞嚴重程度不同其治療方法也不相同。目前治療血友病性關節炎的主要方法有以下幾種：
關節腔穿刺注射術 反復多次關節腔出血，導致關節腔內壓力增大，含鐵血黃素沉積從而破壞軟骨，并刺激炎性滑膜增生，最終出現關節骨質破壞及畸形。當關節腔內出血時在補充凝血因子的同時行關節腔穿刺術，抽出關節內積血。一方面可以減輕關節腔壓力，一方面可減少血液及含鐵血黃素對關節軟骨及滑膜的影響，從而降低或延緩關節破壞。該治療方法簡單易行對不同年齡段的急性關節出血均可采取該方法。同時可在關節腔穿刺術后行關節腔內藥物注射，如激素、玻尿酸等均可緩解關節疼痛提高患者生活質量。
滑膜切除術 滑膜切除術中包括切開滑膜切除術、關節鏡下滑膜切除術、化學藥物滑膜切除術、放射性核素滑膜切除術。目前由于切開滑膜切除術對術后關節活動度影響較大，基本已不采用。關節鏡下滑膜切除術因創傷小、出血少、恢復快、療效確切被廣泛應用于臨床。但由于血友病患者關節活動度較差往往造成關節鏡操作困難，無法徹底切除關節增生滑膜，從而影響了術后療效，而且關節鏡下滑膜切除術并不能防止血友病關節病的進展，但能明顯改善關節活動度。化學藥物滑膜切除術具有操作簡易、易于在基礎開展、費用低等優點，但往往需要多次注射，并易出現術后疼痛。化學藥物存在破壞軟骨的風險，從而限制了其推廣使用。放射性同位素膠體滑膜切除術的優點有創傷性小、并發癥少，圍手術期對凝血因子的需要量較小，多數患者通過一次治療即能減輕疼痛并明顯減低關節出血的頻率和嚴重程度。
關節置換術 在重型血友病性關節病患者中，往往存在嚴重關節畸形、關節不穩定及脫位等現象，此時嚴重影響了血友病患者的生活質量。關節置換能夠改善關節反復出血、疼痛、骨質破壞等情況并部分改善關節功能。有學者提出在關節嚴重破壞前即應行關節置換術以挽救膝關節，但應嚴格掌握關節置換的手術指證及禁忌證，應明確關節活動受限并非關節置換的手術指證。
關節融合術 關節融合術往往應用于踝關節及距下關節以減輕出血及疼痛，或應用于關節嚴重破壞無法行關節置換的患者，因其限制了關節活動度應嚴格選擇其適應證。
關節周圍截骨術 隨著3D打印技術的推廣，目前針對年輕患者提出了保膝治療的觀點，Wallny等證實關節周圍截骨并不能顯著改善關節活動度，但可為年輕患者帶來益處，可避免或延緩關節置換術。
聯合中藥治療 中藥被證實在緩解關節出血及疼痛方面有著獨特的優勢。因血友病關節炎與類風濕性關節炎存在相似之處，是否可將雷公藤等治療類風濕性關節炎的中藥應用于血友病性關節炎中還需進一步實驗研究及臨床證實。
早期預防 早期預防治療可顯著降低血友病關節病的發病率，提高患者生存質量。由于我國目前對血友病認識及宣傳不足，我國血友病患者基本均為按需治療，患者大多存在較多或更為嚴重的關節病，給治療帶來了困難，嚴重降低了患者的生活質量。
目前因凝血因子濃縮制劑的問世，關節置換治療嚴重血友病性骨關節病成為可能，但是血友病關節病關節置換絕不同于骨性關節炎的關節置換。血友病患者往往存在嚴重的骨質疏松、骨質破壞、骨皮質菲薄以及更差的軟組織平衡。血友病性關節炎中膝關節的前后交叉韌帶及內外側副韌帶均有不同程度的破壞，術中往往出現嚴重的骨質缺損，也更容易出現截骨及安裝假體時的皮質劈裂，術后的功能鍛煉也困難重重。這就要求術者、患者及相關科室醫護人員的共同努力，但關節置換仍不失為治療重度血友病性關節病的有效方法。