原發性淋巴管發育異常是一種少見的脈管系統發育障礙性疾病，常導致淋巴循環異常而出現臨床癥狀。原發性淋巴管發育異常可導致多漿膜腔積液，畸形的胸導管受壓或阻塞，壓力增加而破裂可導致乳糜胸。我們對首都醫科大學附屬北京兒童醫院呼吸二科2011年11月及2013年7月收治的2例原發性淋巴管發育異常導致乳糜胸（其中1例合并心包積液，1例合并乳糜腹）患兒的臨床資料進行回顧性分析，旨在提高臨床醫師對此病的認識，從而及時診治，減少并發癥。
病例資料
一、本組臨床資料
例1男，2歲7個月，因“呼吸急促43d”，發熱、咽痛5d入院。患兒病初于當地醫院抗感染治療5d后體溫降至正常，但呼吸急促無好轉，行胸部CT檢查示左側大量胸腔積液，予胸腔閉式引流后引出血性液體100～600ml/d，因考慮不除外結核性胸膜炎，于入院前30d加用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯抗結核治療，癥狀無緩解轉入我院。
患兒自發病來，體重無減輕。既往史、家族史無特殊，無結核病接觸史，發病前2周曾“前滾翻”從樓梯臺階摔下，但無皮膚損傷。體格檢查：精神反應佳，呼吸28～30次/min，未觸及全身淺表淋巴結腫大，卡介苗疤陽性，左側胸廓較右側稍膨隆，左下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及啰音，余未見異常。
實驗室檢查：肝、腎功能、血甘油三酯（1.01mmol/L）、淀粉酶、Ig、CD均未見異常。肺炎支原體抗體陰性。胸腔積液為暗紅色血性液體，靜置后分為2層：上層為乳白色液體，底層為血性液體（圖1A）。胸腔積液白細胞9000×106/L，單核細胞0.9，多核細胞0.1，甘油三酯12.37mmol/L，乳酸脫氫酶、葡萄糖、腺苷脫氨酶、白蛋白、氯化物、淀粉酶均處于正常范圍，未見腫瘤細胞。胸腔積液和血淋巴細胞培養+干擾素檢測A、B均為陰性。影像學檢查：胸部增強CT示左側胸腔及葉間裂積液、心包積液（圖1B）；大氣道、血管重建未見異常。心臟彩超示少許心包積液。胸部B超定位示左側胸腔積液，最厚處2 cm，未見粘連包裹分隔，胸膜無增厚。腹部B超未見異常。核素淋巴管顯影掃描示原發性淋巴發育異常（胸導管頸胸段顯影增寬紊亂，雙側靜脈角持續增寬顯影，提示胸導管畸形，雙側靜脈角引流并出口梗阻）（圖1C）。診斷：原發性淋巴管發育異常（胸導管畸形）。
患兒遂前往北京世紀壇醫院行胸導管探查、末端粘連狹窄松解術治療，臨床癥狀緩解，電話隨訪7個月，目前體重增長滿意、離氧耐受好、夜間能平臥、能正常活動，仍定期于世紀壇醫院隨診。
例2男，9歲6個月，因“咳嗽24d，間斷發熱、嘔吐、腹痛19d，雙下肢浮腫4d”人院。當地醫院曾予阿奇霉素、頭孢西丁等抗感染治療，病情仍加重遂來我院。既往史、家族史無特殊，無結核病接觸史，無絲蟲病疫區接觸史。體格檢查：精神反應弱，呼吸22—25次/min，眼瞼略水腫，雙肺未聞及干濕啰音，腹稍膨隆，腹痛拒按，雙下肢凹陷性水腫，陰囊水腫明顯，余未見明顯異常。實驗室檢查：血常規示白細胞15.0×109/L，中性細胞0.55，淋巴細胞0.39，C反應蛋白15mg/L。血清白蛋白14g/L。肝、腎功能、電解質、甘油三酯（1.76mmol/L）、膽固醇（2.54mmol/L）、心肌酶正常。免疫球蛋白IgA0.48g/L（參考值0.6—2.2g/L），IgG2.21g/L（參考值6.0—13.0g/L）。肺炎支原體抗體1：320。抗核抗體、抗雙鏈DNA、抗中性粒細胞胞漿抗體胞漿型、核周型均陰性。血清絲蟲抗原抗體、外周血微絲蚴（北京友誼醫院）均陰性。尿常規（多次）示蛋白陰性。胸腔積液及腹腔積液外觀均為白色米湯樣，無分層；乳糜試驗陽性；乳酸脫氫酶、葡萄糖、腺苷脫氨酶、白蛋白、氯化物、淀粉酶均處于正常范圍；未見腫瘤細胞；涂片未見細菌、孢子及菌絲；抗酸染色陰性。胸腔積液白細胞10×106/L，甘油三酯0.82mmol/L，膽固醇0.20mmol/L。腹腔積液白細胞74×106/L，單核細胞0.78，多核細胞0.22，甘油三酯1.01mmol/L。
胃鏡：食管黏膜光滑柔軟；全胃黏膜充血水腫，胃體黏膜皺襞粗大迂曲，充氣后皺襞不能完全打開，黏膜表面可見散在片狀糜爛及淺表小潰瘍，覆黃色黏液，質脆，胃竇黏膜呈花斑樣改變提示胃黏膜巨大肥厚癥可能性大；十二指腸球部黏膜未見異常，降部黏膜稍充血水腫；快速尿素酶試驗陰性（圖2A～F）。病理檢查：胃竇胃體黏膜輕度慢性炎癥；十二指腸黏膜呈中度慢性炎，黏膜固有層可見較大量淋巴細胞浸潤，未見淋巴管擴張；特殊染色Giemsa、抗酸染色、革蘭染色、PAS均陰性。影像學檢查：胸部x線示右下肺少許斑片狀陰影，左下心影后略致密，右側胸腔積液（圖2G）。心臟彩超未見異常。腹部B超示大量腹腔積液，提示胃黏膜巨大肥厚癥。核素淋巴管顯影掃描示原發性淋巴管發育異常（胸腹腔放射性輕度增高，10min可見胸導管末段及左靜脈角增寬顯影）（圖2H）。診斷：原發性淋巴管發育異常，支原體肺炎，胃黏膜巨大肥厚癥，蛋白丟失性胃腸病。
因患兒腹痛劇烈，入院后予禁食禁水、靜滴奧美拉唑抑酸、補充白蛋白、拉氧頭孢及阿奇霉素聯合抗感染，第4天患兒體溫降至正常，腹痛及水腫明顯減輕，胸腔積液、腹腔積液較快消退。進食米湯，漸過渡為半流質低脂（中鏈脂肪酸）飲食，第12天患兒好轉出院，但家長因經濟困難，未前往世紀壇醫院行手術治療，未進行隨訪。
二、文獻檢索結果
使用中國知網（CNKI）、萬方中文數據庫（關鍵詞：淋巴管發育畸形、淋巴管發育異常）及PubMed外文數據庫（關鍵詞：lymphatic abnormalities、lymphatic dysplasia）檢索自1991年以來的文獻，報道相對較多的為原發性小腸淋巴管擴張癥及淋巴管瘤，原發性淋巴管發育異常臨床少見。本病所致乳糜胸罕見，上述文獻中國內外關于乳糜胸的報道僅20余篇，不足100例患者，以新生兒報道為主，也可見于成人，且主要為外科醫師報道，常以呼吸淺快或呼吸困難為主要表現而就診，可合并淋巴水腫、多漿膜腔積液（乳糜性心包積液及乳糜腹），罕見病例合并骨病變，表現為骨淋巴管瘤、淋巴管血管瘤，多呈無痛、漸進性溶骨性破壞。
1991年北京協和醫院曾總結30例乳糜胸及乳糜腹病例，僅不明原因的5例患者不能完全排除先天性淋巴管結構異常。2005年美國學者曾總結203例乳糜胸病例，其中僅19例存在淋巴管發育異常，但卻是非醫源性乳糜胸的相對常見的原因。直接淋巴管造影及核素淋巴系統顯像可較直觀地了解淋巴系統的總體情況，但對于準確定位診斷存在一定局限性。保守治療常無效，外科手術為常用治療手段。
討論
原發性淋巴管發育異常，根據淋巴管發育程度分為淋巴管發育不全、發育不良、淋巴管擴張扭曲三種類型，可累及全身多個組織器官，導致淋巴液回流障礙、出現局部淋巴管擴張、乳糜反流；根據發生的部位不同，可出現乳糜胸、乳糜腹、下肢淋巴水腫等。本病包括原發性小腸淋巴管擴張癥、原發性淋巴性水腫、乳糜性漿膜腔積液及淋巴管瘤等。
原發性淋巴管發育異常所致乳糜胸，臨床表現大多是漸進性的，最初患者可無癥狀，隨著時間的進展，漿膜腔內積液的增多，患者逐漸出現呼吸困難、咳嗽和胸部不適等癥狀，常在行胸部影像學檢查時偶然發現。當胸導管受壓或堵塞時，管內壓力增高致導管或屬支破裂，從而導致乳糜胸、乳糜心包和乳糜腹，例1合并心包積液，結合病情，考慮系乳糜性心包積液；例2合并乳糜腹。乳糜胸大部分發生在右側；但破裂發生在中線位置時，常導致雙側乳糜胸；破裂發生于第五胸椎以上水平時，常發生左側乳糜胸。例1為左側乳糜胸，符合第五胸椎以上破裂；例2雖為雙側胸腔積液，但左側胸腔積液較少、右側較多，且糾正低白蛋白血癥后積液消失較快，故考慮低白蛋白血癥參與雙側胸腔積液的形成，但右側積液主要為胸導管破裂所致，且同時合并乳糜腹。
兒童乳糜胸常見于：（1）先天性因素：先天性淋巴管發育異常如胸導管閉鎖、擴張、缺損、胸導管胸膜瘺形成等；（2）創傷性：包括醫源性（術后乳糜胸）和非醫源性（胸椎或胸壁的過度牽拉、出生時牽引所導致的新生兒乳糜胸）；（3）高中心靜脈壓：如上腔靜脈和鎖骨下靜脈栓塞等；（4）腫瘤性：如淋巴瘤、畸胎瘤等；（5）其他：結核性胸膜炎、組織胞漿菌病、結節病等。
本組2例患兒全身未見腫瘤病灶，胸腔積液未見腫瘤細胞，故不支持腫瘤性因素。例1外院曾考慮結核性胸膜炎，但患兒年齡小，且外周血及胸腔積液淋巴細胞培養+干擾素檢測A、B均陰性，胸腔B超定位提示胸膜無增厚、胸腔積液無包裹分隔，抗結核治療無效，故不支持結核病。例2合并肺炎支原體肺炎，但胸腔積液為漏出液，故不支持肺炎合并的胸腔積液；胸腔積液、腹腔積液均為乳糜狀，雙下肢及陰囊水腫明顯，但患兒無疫區接觸史，且絲蟲等寄生蟲相關檢查陰性，故不支持寄生蟲感染，考慮水腫與低白蛋白血癥相關；入院時腹部B超即提示胃黏膜巨大肥厚，需注意低白蛋白血癥所致胃腸道黏膜水腫，但該患兒糾正低白蛋白血癥后，行胃鏡檢查仍提示胃黏膜巨大肥厚癥。
胃黏膜巨大肥厚癥罕見，病因復雜，查閱國內外文獻，未見本病合并乳糜胸、乳糜腹的報道，胃黏膜巨大肥厚癥常導致蛋白丟失性胃腸病，出現低丙種球蛋白血癥及嚴重的低白蛋白血癥；另外，患兒有水腫、胃黏膜病變、低白蛋白血癥及低丙種球蛋白血癥，需注意有無小腸淋巴管擴張癥，但患兒無腹瀉、無外周血淋巴細胞計數減少，且結合十二指腸的鏡下表現及十二指腸黏膜病理（小腸淋巴管擴張癥的病變范圍廣泛，一般累及全小腸），考慮該病可能性不大，直接淋巴管造影及核素標記白蛋白顯影試驗可進一步確診。
本組2例患兒均經核素淋巴管顯影掃描最終證實為原發性淋巴管發育異常，考慮系先天性，發病前均無癥狀，本次發病均有發熱等呼吸道感染表現并因此就診繼而發現原發病。例1曾有外傷史，但核素淋巴管顯影掃描提示胸導管畸形，而外傷性乳糜胸無胸導管結構異常，故不支持單純外傷因素引起的乳糜胸。
核素淋巴顯影掃描是觀察淋巴系統的首選方法，其適應證為可疑淋巴管疾病，如淋巴循環障礙或淋巴管結構異常，于雙足第1、2趾間皮下分別注入99mTc-DTPA 1ml（5mCi），于10min、1h、3h、6h后分別行全身動態顯像，可較直觀地了解淋巴系統全貌、淋巴管發育情況（是否存在先天畸形）、顯示是否存在淋巴液漏出以及漏出的位置，有助于指導手術治療，而且創傷小、快捷、方便、可重復。有針對74例確診為乳糜胸的研究發現，僅44%的患者積液的顏色為乳白色，26%為漿液性（營養不良和禁食患者，由于受到甘油三酯含量的影響，乳糜胸外觀可不呈乳白色），26%為血性漿液性，3%為血性。本組例1為血性乳糜胸，考慮可能為外傷時胸椎過度伸展時牽拉了畸形的胸導管及其伴行血管所致，另外該患兒血性乳糜胸腔積液靜置后可見分層，上層依然為乳白色，故需引起l臨床醫師的警惕及認識本病。
胸腔積液甘油三酯含量超過1.1mmoUL，基本可證實為乳糜胸；低于0.5mmol/L基本可排除乳糜胸；0.5～1.1mmoL/L時，需要結合病史及其他輔助檢查來明確診斷。乳糜性胸腔積液富含淋巴細胞，Biittiker等報道胸腔積液甘油三酯濃度>1.1mmol/L，絕對細胞計數>1000/ml，淋巴細胞>0.8，可以診斷為乳糜胸。例1的胸腔積液甘油三酯高達12.37mmoL/L，淋巴細胞計數高達0.9，故乳糜胸診斷明確；例2胸、腹腔積液甘油三酯均為0.5～1.1mmol/L，且細胞數較少，考慮可能和低白蛋白血癥導致胸腹腔內漏出液較多，稀釋細胞及甘油三酯所致，但乳糜試驗陽性，故乳糜性胸腹腔積液診斷成立。需注意的是，假性乳糜胸患者的胸腔積液也呈乳白色。Kant等發現假性乳糜胸其積液膽固醇與血清膽固醇的比值>1，而乳糜胸患者的比值<1。
本組例2進行胸腔積液膽固醇的檢測，其積液膽固醇與血清膽固醇比值<1，故符合乳糜胸的診斷。原發性淋巴管發育異常導致乳糜胸的治療目的是阻止乳糜外漏，防止復發，包括對因和對癥兩個方面。對因主要是針對原發病的治療；對癥治療方面，飲食控制和營養支持是治療所有乳糜胸患者的基礎。飲食中的中鏈甘油三酯（含6—12個碳原子的脂肪酸）不需經胸導管的運輸，而自腸道吸收后直接進入門脈循環，然后轉運至肝臟進行代謝；長鏈甘油三酯（含12個碳原子以上的脂肪酸）是飲食中的主要成分，需要先轉化為脂蛋白（即乳糜微粒的形式），然后再通過胸導管被運輸到血液。故乳糜胸患者，可以通過食用中鏈脂肪酸、禁食長鏈脂肪酸從而減少胸導管液體的產生、促進破口愈合而達到治療作用。
對于積液量多、壓迫癥狀嚴重的患者，可以采取胸腔引流等，但由于胸導管是自腸道向血液循環中運送營養物質的主要管道，長期引流會導致大量的脂肪、蛋白和淋巴細胞丟失，患者出現嚴重的營養和免疫功能紊亂。所以營養支持對于乳糜胸患者至關重要，可予靜脈營養以補充多種氨基酸、維生素、電解質等物質。本2例患兒乳糜胸淋巴管發育畸形是導致的原因，例1已于北京世紀壇醫院行手術治療，目前狀況良好，正在繼續隨訪中。
總之，對于不明原因的血性（可靜置后觀察）或乳白色胸腔積液，尤其是合并心包積液或腹腔積液時應想到乳糜胸的診斷，一旦乳糜胸的診斷明確，應該積極尋找導致病因，應針對常見病因進行相關檢查，核素淋巴管顯影及直接淋巴管造影術可以顯示漏出或阻塞的部位，對于先天畸形的診斷具有較大優勢，是目前比較常用的方法¨蝴j。所以應積極進行相關輔助檢查，以早期明確診斷，避免不必要的并發癥。