MEBO聯合ADM治愈大面積深度燒傷并發多部位骨外露病例報告
大面積深度燒傷并發下肢骨外露在臨床上較為多見，但同時伴有多個功能部位骨外露的病例較為少見，且因其治療難度大、愈后功能難以恢復，多采用早期截肢的方法治療，以縮短治療時間，降低治療風險。筆者為尋求一種能夠保留肢體完整性且愈后肢體功能良好的治療方法，對1例大面積深度燒傷并發下肢多部位骨外露患者采取MEBO（Moist Exposed Burn Ointment）聯合ADM（Acellular Der mis Matrix）治療，取得了顯著療效，現報告如下，以期為同類燒傷患者的治療提供借鑒與幫助。
1臨床資料【以下內容可能引起您的不適】
患者，男性，48歲，以“火焰燒傷大面積皮膚，伴疼痛、呼吸困難1h”為主訴就診于寧夏醫科大學附屬石嘴山市第一人民醫院燒傷科。入院檢查：患者意識清楚，查體合作，聲音嘶啞，口渴明顯；體溫37℃，呼吸26次/min，脈搏120次/min，血壓86/50mmHg；除右肩胛、胸前、下腹及腰部部分皮膚完整外，其余部位皮膚均燒傷，其中顏面部、頸部、胸部、肋部、背部創面基底呈暗紅色或紅白相間，四肢及臀部創面呈瓷白色、蠟黃色或碳化，部分創面可見樹枝狀栓塞血管網，雙手指呈脫套樣損傷；實驗室檢查結果顯示，白細胞14.60x10VL、中性粒細胞百分比81.70%、血紅蛋白174.50g/L、谷草轉氨酶299.10U/L、谷丙轉氨酶46.70U/L、總蛋白45.30g/L、白蛋白29.20g/L、球蛋白16.10g/L、肌酐159.58umol/L、尿素10.61mmol/L。人院診斷：火焰燒傷86%TBSA，其中深II度16%TBSA，III度40%TBSA，IV度30%TBSA；左手指、左足趾干性壞死；低血容量性休克；吸入性損傷（中度）；急性肝功能不全。
2治療方法
2.1全身治療
患者入院后立即行右側頸內靜脈置管，留置導尿，積極補液抗休克（晶體液以乳酸鈉林格氏液為主，膠體液以同型血漿為主），頭孢哌酉酮/他唑巴坦+左氧氟沙星聯合抗感染（創面細菌培養和藥敏試驗結果出來后調整為敏感抗生素），預防性氣管切開，持續低流量吸氧，呼吸機輔助正壓通氣等治療。
2.2創面處理
待患者各項生命體征基本平穩后，III、IV度創面行環形焦痂切開減張術，以防止因肢體末端腫脹壓迫內部組織導致肢體缺血壞死；清創后均勻涂抹磺胺嘧啶銀（SD-Ag），并暴露創面，行GSX高輻射燒傷治療儀（河南南陽國防科技工業電器研究所制造，治療溫度為32℃）持續照射治療，促進創面成痂；治療5d后，行雙下肢III、IV度創面切痂，自體微粒皮移植+ADM覆蓋治療（圖1-2）。
圖1入院5d后，創面成癡；圖2切癡植皮術后2周，ADM部分脫落；
治療3周后，見雙側脛骨前嵴至內外踝骨及雙側髕骨、跖骨均外露，雙側股四頭肌肌腱、髕韌帶、跟腱全部溶解分離（圖3-6）。遂建議患者行雙下肢膝關節以上截肢，患者未同意，故改為外露骨電鉆打孔（孔間距約5 cm），ADM覆蓋治療（圖7-8）。治療1周后，將ADM覆蓋改為MEBO外涂包扎換藥治療，每日1次。
圖3-6切癡植皮術后3周，雙側髕骨、脛骨、跖骨、內外踝骨外露；圖7-8第1次外露骨打孔ADM覆蓋治療去除覆蓋物后，雙下肢創面恢復情況
住院治療66d，見雙下肢外露骨面肉芽組織生長不良（圖9），再次行骨面打孔（孔間距較前縮小）后涂抹MEBO包扎換藥治療（圖10-11）；住院治療180d，見外露骨皮質邊緣翹起，與下方正常骨組織分離，且正常骨面有肉芽組織生長（圖12）。遂將壞死骨皮質清除，繼續涂抹MEBO，并暴露創面治療，每6h換藥1次，直至創面愈合。
圖9住院治療66d后，雙下肢外露骨面肉芽組織生長不良；圖10住院治療110d后，部分創面長出肉芽組織；圖11住院治療122d后，雙下肢外露骨骨皮質邊緣翹起；圖12去除壞死骨皮質后，骨面肉芽組織生長良好；
3結果
患者于入院治療242d后，外露骨面全部封閉，創面痊愈出院（圖13-14）。出院后隨訪3個月，創面愈合良好，愈后皮膚有輕度增生性瘢痕，皮膚彈性較差，但雙下肢上抬可達75°，雙膝關節屈曲可達45°，能夠攙扶站立，部分肢體功能恢復，患者滿意。
圖13-14雙下肢外露骨面閉合，患者康復出院
4討論
該病例治療早期，采取綜合救治預防了全身炎癥反應綜合征（SIRS）的發生；治療過程中，創面細菌培養雖出現了金黃色葡萄球菌并呈多重耐藥性，但在短期內切除了創面壞死焦痂并應用ADM暫時覆蓋切痂創面，減少了病原菌在創面存留的時間，避免了外源性細菌的侵襲，防止了危及生命的并發癥的發生。
治療中期，外露骨面打孔后采用ADM覆蓋治療，促進了植皮創面的聯接愈合，為后期單純應用MEBO再生復原骨外露創面創造了良好條件。因ADM具有三維網狀結構，能作為組織再生的天然基質，并吸收、誘導、聚集人體細胞在基質上以支架模板形式生長，直接參與創面愈合。治療后期，外露骨反復打孔后應用MEBO治療，為確保藥物濃度，發揮其水解、酶解、酸敗、皂化等一系列生物化學反應，無損傷地液化排除壞死骨組織的作用，故早期包扎治療；待壞死骨皮質逐漸與正常組織分離，并最終徹底清除后改為暴露治療，以更好地發揮MEBO對潛能再生細胞的喚醒作用，原位修復裸露創面。最終，創周皮膚組織向心性爬行生長，并與創面中央原位再生的皮島相互融合，達到了原位再生修復的目的。
綜上所述，MEBO聯合ADM覆蓋治療多部位骨外露，創面愈合良好，能夠避免截肢，并在最大程度上保留肢體功能，療效顯著，值得臨床推廣應用。但應注意的是，MEBO與ADM不可同時使用，應按各階段治療需要單純使用。