【一般資料】
男性,3歲8個月歲,幼托兒童
【主訴】
因發現雙下肢皮疹1天，于2018年8月25日在我院兒科住院住院治療。
【現病史】
患兒1天前因調護不當，感受外邪雙下肢腫脹、疼痛，隨后出現皮疹，高出皮膚，色澤鮮紅，大小不一，呈對稱性分布，偶訴腹痛，無發熱、惡寒，無嘔吐。遂來我院門診就診，門診醫師予“撲爾敏”肌注及“維生素C、甲潑尼龍”靜滴治療，關節腫痛緩解，皮疹未見好轉，現來我院復診，查血常規：WBC7.70×109/L，NE63.8%，LY27.7%，RBC5.75×1012/L，HB105g/L，PLT457×109/L；尿常規未見異常。為進一步診治，門診予收入我科住院治療。入院癥見：雙下肢稍腫脹，無明顯疼痛，散在皮疹，高出皮膚，色澤鮮紅，大小不一，呈對稱性分布，偶訴腹痛，無鼻塞流涕，無咳嗽，無發熱、惡寒，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，納寐欠佳，二便調。
【既往史】
患兒發病前數日曾有發熱，在院外門診治療后熱退（具體用藥不詳）。否認“先天性心臟病”、“地中海貧血”病史，否認“麻、痘、痙、疳”病史，否認手術史及輸血史，否認食物藥物過敏史。系足月順產兒，出生時一般情況可，無窒息、搶救史，按時添加各種輔食，3月抬頭，6月會坐，8月能爬，1歲能走，目前生長發育基本同同齡兒童。按時接種各種疫苗。父母體健，非近親婚配，否認家族遺傳性及傳染性病史。
【查體】
T:37.3℃,P:108次/分,R:24次/分,BP:未測/mmhg。T37.3℃，R24次/分，P108次/分，體重15.5Kg，身高93cm。神志清晰，精神尚可，發育正常，營養中等，自動**，查體不合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜無黃染，雙下肢稍腫脹，可見散在皮疹，高出皮膚，色澤鮮紅，大小不一，呈對稱性分布，無破潰，伴瘙癢。皮膚彈性好。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱外形無畸形，眼眶外形無畸形，鞏膜無黃染，雙側瞳孔直徑等大，約為2.5mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿，鼻外形無異常，未見鼻翼煽動。咽紅，雙側扁桃腺I°腫大，充血，無膿點，口腔內未見皰疹。頸部：柔軟無強直，兩側對稱，無頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺無腫大，無結節、觸痛，未聞及血管雜音。胸部：胸廓：肋間隙正常，無扁平胸、雞胸及漏斗胸，吸氣三凹征（-），無局部隆起或凹陷，無靜脈曲張。胸廓運動度正常。肺臟：雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟：叩診心界無擴大。HR108次/分，未聞及早搏，心音有力，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。周圍血管征：無毛細血管搏動、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。腹部：腹平軟，未見胃腸形及蠕動波，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹水征（-），腸鳴音正常。外生殖器、**：睪丸已下降至陰囊，尿道口無紅腫，肛周未見皰疹。脊柱四肢:脊柱呈生理性彎曲，四肢無畸形，關節活動自如，手足部無皰疹。神經系統:生理反射存在，病理反射未引出。
【輔助檢查】
血常規：WBC7.70×109/L，NE63.8%，LY27.7%，RBC5.75×1012/L，HB105g/L，PLT457×109/L；尿常規未見異常。肺炎支原體抗體：陰性。超敏C反應蛋白：>5.0(參考值0~3）凝血功能：纖維蛋白原降解產物(免疫比濁法）36510ug/L(參考值0~5000）；D二聚體(免疫比濁法）7920ug/L(參考值0~1500）；餐后3分鐘血糖：5.6mmol/L；類風濕因子：0.2IU/ml(參考值0~18)，紅細胞沉降率20mm/h，抗環瓜氨酸肽抗體25U/ml(參考值0~35)；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶907U/L(參考值637~3600）；B超：腹部檢查未見異常。
【初步診斷】
1.過敏性紫癜2.急性扁桃腺炎
【鑒別診斷】
1.特發性血小板減少性紫癜：根據皮疹的形態、分布及血小板數量加以鑒別，一般不難區別。2.外科急腹癥：如在皮疹出現以前表現為急性腹痛，應與急腹癥鑒別。過敏性紫癜的腹痛較為劇烈，但位置不固定，壓痛輕，除非出現腸穿孔，一般沒有無腹肌緊張和反跳痛，如果出現血便，需與腸套疊、梅克爾憩室進行鑒別。3.細菌感染：腦膜炎雙球菌菌血癥、敗血癥及亞急性細菌性心內膜炎均可出現紫癜樣皮疹。這些疾病的紫癜，其中心部位可有壞死。一般情況危重，血培養陽性可資鑒別。4.腎臟疾病：腎臟癥狀突出時，應與鏈球菌感染后腎小球腎炎、IgA腎病等相鑒別。5．其他：還需與系統性紅斑狼瘡、彌漫性血管內凝血及溶血、尿毒癥相鑒別。
【診治經過】
患兒發病前曾有發熱，現雙側扁桃腺紅腫，考慮合并細菌感染，故予哌拉西林舒巴坦（0.75mg，靜脈滴注，2次/天，用5天）抗感染，予甲潑尼龍琥珀酸鈉（30mg，靜脈滴注，2次/天，用3天）減輕炎癥反應，雙嘧達莫（25mg,口服，3次/天，用5天）抗血小板聚集，補大量維生素C（1g，靜脈滴注，1次/天，用5天）改善毛細管通透性，補鈣，西米替丁協助抗過敏等治療，護理方面囑患兒注意清淡飲食，忌食辛辣食物，忌食海鮮。經治療后雙下肢皮疹消退、咽紅、雙扁桃體無腫大，未見膿點，于8月29日臨床治愈出院。
【臨床診斷】
1.過敏性紫癜2.急性扁桃腺炎
【分析總結】
過敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)，是一種侵犯皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的過敏性血管炎，發病原因可能是病原體感染、某些藥物作用、過敏等致使體內形成IgA或IgG類循環免疫復合物，沉積于真皮上層毛細血管引起血管炎。主要表現為紫癜、腹痛、關節痛和腎損害，但血小板不減少。有認為過敏性紫癜與變應性皮膚血管炎屬于同一個譜系疾病。本病是兒童時期最常見的一種血管炎，多發于學齡期兒童，常見發病年齡為7～14歲，1周歲以內嬰兒少見。診斷方面：有雙下肢紫癜、伴腹痛、關節痛或腎臟損害等具有典型癥狀者診斷不難。需要和以下疾病進行鑒別診斷：1.特發性血小板減少性紫癜。2.外科急腹癥。3.細菌感染。4.腎臟疾病。5．其他：還需與系統性紅斑狼瘡、彌漫性血管內凝血及溶血、尿毒癥相鑒別。治療方面：1.病因治療：積極尋找、治療可能的病因。絕大多數過敏性紫癜難以找到明顯誘因,且容易反復發作,難以徹底根治,單純皮膚型紫癜以休息為主,不宜過度藥物治療。2.一般治療：急性期應臥床休息。注意出入液量、加強營養、維持電解質平衡。消化道出血僅表現為大便潛血陽性時，如腹痛不重，可用流食。消化道出血嚴重者應禁食。注意尋找和避免接觸過敏原。對癥治療，發熱、關節痛者可使用解熱鎮痛藥如吲哚美辛，芬必得；腹痛者應用解痙攣藥物，如山莨菪堿口服或肌注，或阿托品肌注；如有明顯感染，給予有效抗生素。3.抗組胺藥：適用于單純型紫癜，可同時使用蘆丁、維生素C、鈣劑、安絡血或止血敏等。有蕁麻疹或血管神經源性水腫時，應用抗組織胺藥物和鈣劑；近年來又提出用H2受體阻滯劑西米替丁治療。4.抗血小板凝集：潘生丁等分次服用。5.抗凝治療：本病可有纖微蛋白原沉積、血小板沉積及血管內凝血的表現，故近年來使用肝素治療，或使用尿激酶。6.腎上腺皮質激素：適用于嚴重皮膚損害或關節型、腹型、腎型紫癜。7.血漿置換：該法能有效清除血循環中的免疫復合物，從而防止血管阻塞和梗死。適用于血漿中存在大量免疫復合物的嚴重腹型、腎型患者。8.其他：對嚴重病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療。
病例來源：愛愛醫