高住院率何解？

過去十年，中國的住院率出現了快速的增長，職工醫保和居民醫保的住院率分別從2012年的14%和7%上升到2021年的17.7%和15.2%。而從其他主要發達經濟體來看，住院率一般都維持在10%左右，很少有國家和地區的住院率超過12%。高企的住院率不僅對醫保資金的快速消耗造成了壓力，也對醫療資源形成了擠壓，尤其是住院持續向三級醫院集中。

高住院率形成的原因主要有三點：

第一，醫保在門診只能使用個帳，一些高昂的檢查只能在住院報銷，用戶為了獲得報銷就增加了住院的使用頻率，從而推高了住院率。

第二，隨著過去十年的醫院床位數大幅提升，各級醫院出現了明顯的誘導住院的問題。在供方誘導需求的效應下，以三級醫院為代表的住院的主要供方進一步吸收病人以滿足自身的擴張。在滿足服務需求——持續擴張——誘導需求的循環中，大醫院獲得了持續發展的動能。

2020年一共有2588家公立三級醫院，2010年只有1258家，這10年間一共增長了一倍。而二級公立醫院則從6104家減少到5833家，一級醫院從3081家減少到了2267家。從已定級的公立醫院機構數量分布結構來看，三級公立醫院占比持續上升，從2010年的12%上升到2020年的24%。而二級和一級公立醫院則分別從58%和30%下降到55%和21%。

職工醫保在醫療機構的費用中，59%流向住院（其中72%流向三級醫院住院），居民醫保參保人醫療機構的費用中，82%流向住院（其中51%流向三級醫院住院）。

第三，急性期后的醫療服務發展欠缺，再入院率和再急診率不能得到有效控制，從而推高了住院率。

針對第一個原因，隨著門診統籌的逐步推進，門診可報銷的范圍逐漸增加，降低了住院檢查的可能性，從而緩解了一部分不必要的住院。

但針對第二個原因，尤其是面對各層級醫院擴張的動能，降低住院率需要依賴精細化管理工具和支付激勵的轉變。

從精細化管理來看，DRG/DIP的實施雖然會導致費用從住院向門診轉移，但有助于控制單次醫療費用。而且，由于門診不受到DRG的制約，部分簡單手術會從住院向門診轉移，門診手術會獲得較快增長，這將有助于住院率從總體上獲得下降。

不過，由于過去十年的床位數大擴張，醫療機構誘導需求的動力仍較大，往往會通過高編（Upcoding）來推進小病大看，即通過故意增加疾病的復雜程度可有效規避DRG的影響，從而維持一定的住院率。要解決這一問題就需要合理誘導醫院向急性期后服務轉型，將更多受到床位周轉率提高之后限制的床位拿出來作為康復護理床位。

強化急性期后服務不僅可以降低醫院誘導住院的需求，還可以破解上述提到的第三個原因——由于急性期后服務的欠缺導致的再入院率升高。由于原先只關注院內，醫院對于出院病人并沒有意愿去照管理，從而導致病人再入院率高企，隨著DRG實施后對再入院率的指標進行績效考核，醫院普遍重視康復護理服務，從而不僅在總體上降低了再入院率，還加大了對院外服務的提供。

因此，隨著DRG實施之后，盡管醫療總費用每年仍然是上升的，但醫院收入結構出現了明顯變化：急性期服務的收入占比出現了下降，而急性期后的服務收入占比出現了上升，這也是人口結構進入老齡化之后的必然結果。

事實上，醫保控費強化之后，尤其是精細化管理工具的持續推出，住院率出現下降是必然的，醫院盈利的可能性越來越低，由此必然帶動醫院經營模式的轉型。下面簡單以日本醫院市場做一參照。

從日本醫院平均來看，過去10年都是持續虧損的，均機構的凈虧損從2011年的-0.93%上升到2021年的-6.87%。而且，無論醫院規模的大小，所有醫院的均機構凈利潤率都是負數。以疫情前的2019年為例，醫院規模為20-49床、50-99床和100-199床的凈利潤率分別為-4.6%、-2.46%和-2.22%。而大中型醫院中，200-299床、300-499床和500床以上的醫院的凈利潤率分別為-3.57%、-3.97%和-2.85%。從這些數據來看，由于醫院平均是虧損的，要維持醫院的發展就必須保證不虧損，這就需要具備較為高超的管理能力。20世紀下半葉那種不需要精細化管理就能獲得高利潤的時代一去不復返了，很多醫院無法經營下去就不得不出售，帶動了并購市場的發展。

因此，隨著精細化管理工具和支付激勵政策的轉向，高企的住院率在未來5年內將出現逐步回落，這不僅會改善醫保支出的結構，還將對醫院經營將產生明顯的影響，推動醫院更重視門診和院外服務，提升病人的健康水平。