1.病歷摘要
女性，43歲；因右額部包塊13年就診于本院神經外科。癥狀：右額部漸進性包塊，始約成人拇指大小，后逐漸增大，包塊處常有疼痛感，余無特殊。查體KPS90分。神志清，GCS15分。右額部成人拳頭大小包塊，質硬，邊界清，活動度差（圖1A），余神經系統體征（-）。既往史等無特殊。頭部CT：右額骨性腫塊，不規則（圖1B）。
輔助檢查：腫瘤標記物均在正常范圍。胸部CT平掃：雙肺及縱隔未見明顯異常。腹部CT平掃未見異常。入院診斷：右額部包塊，懷疑骨腫瘤。入院后完善術前檢查及準備，取得病人同意后在氣管插管全麻下行右額腫塊切除術+數字化三維重建顱骨修補術。設計冠狀皮瓣右額開顱，全麻成功后切開頭皮，見皮下組織、顳肌均有骨性組織侵犯，磨鉆小心磨除額部骨性突起，四邊鉆孔，銑刀銑開，游離骨瓣5cm×7cm大小，見硬腦膜下魚肉樣腫物，3cm×2cm大小（圖1C、1D）。
行SimpsonⅠ級切除，自體大腿闊筋膜組織修補硬腦膜，手術時間9h15min。術后復查頭部CT及三維重建：腫瘤全切除，鈦網貼覆好，外形滿意（圖1E）。術后病理報告（圖1F、1G）：骨組織一塊，考慮非典型腦膜瘤（WHOⅡ級）；顳肌腫塊，非典型腦膜瘤（WHOⅡ級）。免疫組化（圖1H）：Vimentin（+）、EMA（+）、CD34（血管+）、GFAP（-）、S-100（-）、Ki-67陽性細胞5%。術后于腫瘤科行放療1個月，后病人因經濟原因，要求出院，并且未返院復診。
2.討論
腦膜瘤是成人最常見的原發腦腫瘤之一，約占全部腦腫瘤的33%，人群發生率為6／10萬。2000年及2007年WHO神經腫瘤分級標準中將非典型腦膜瘤定義為Ⅱ級。50歲左右年齡常見，無明顯性別優勢，好發于凸面和矢狀竇旁，頭痛、偏癱是其最常見的臨床癥狀，其他癥狀有視力下降、癲疒間等，有極少數為偶然發現。而以頭部包塊為首發癥狀就診的病例鮮有報道，本病例系43歲女性，發現額部包塊13年就診，病程中無頭痛等癥狀，該情況少見。
本例病人行腫瘤SimpsonⅠ級切除，取自體大腿闊筋膜行硬腦膜修補，并行3D重建鈦網顱骨修補術，術后復查腫瘤切除滿意，外形好，無神經功能障礙。術后3個月影像學隨訪未見腫瘤進展，治療遵循指南。該病人術前CT影像學表現與常見非典型腦膜瘤不符合，且術前未行頭部MRI檢查，未能制定更合理的手術策略，導致術中被動，手術時間長，作者認為如果術前有頭部MRI對比，在鑒別診斷上可能提供更多參考，對手術計劃的制定有幫助。
總之，非典型腦膜瘤復發率高，病死率高，需要醫師仔細詢問病史，認真做好鑒別診斷，這樣才能制定治療計劃，將病人獲益達到最大化。同時，對這類病人進行長期隨訪，以了解腫瘤進展，本病例自出院后電話隨訪4個月，無頭痛、癲疒間、包塊復發等不適，因病人自身原因一直未能完善影像學檢查，此為遺憾。