張樹文，蘇曉紅，潘麗
陰道分泌物檢查的主要目的是診斷女性有無念珠菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎及細菌性陰道病。國家免費孕前優生健康檢查項目中，陰道分泌物檢查的內容包括念珠菌、滴蟲、pH值、線索細胞、胺臭味試驗、清潔度等檢測項目。淋球菌、沙眼衣原體檢測應屬于取宮頸分泌物進行檢查的內容，不包含在本文介紹范圍內。
1. 念珠菌檢測
1.1 涂片鏡檢法
取陰道分泌物制成生理鹽水涂片，在顯微鏡下觀察到假菌絲、卵圓形孢子或芽生孢子即為陽性。
優點：成本低廉，報告結果快速。
缺點：對檢驗人員有一定的技術要求，因個人經驗及責任心的差別可造成不同程度的主觀誤差；需配置顯微鏡，不太適合下鄉現場服務。涂片鏡檢的陽性率較其它方法低，結果陰性不能排除念珠菌感染。
但在具備顯微鏡及合格檢驗人員的條件下，因其簡便快捷的優點，涂片鏡檢法仍是基層常規的實驗室診斷方法。
1.2 培養法
取陰道分泌物接種到念珠菌培養上，37℃培養48~72小時，觀察有無念珠菌生長，必要時進行念珠菌鑒定試驗。
優點：敏感性好；可進行念珠菌分型及藥敏試驗，對治療及預后有指導意義。
缺點：需相關儀器設備，報告結果所需時間較長（約需3~4天）。
念珠菌培養多用于科研用途，不是基層適宜的常規檢驗技術。
1.3 抗原檢查
檢測陰道分泌物中是否存在白色念珠菌抗原來判斷陰道分泌物中是否有念珠菌。
目前，市場上可商品化供應的試劑有免疫層析法、乳膠凝集法、免疫熒光法試劑等。
免疫熒光法因需配備熒光顯微鏡，且操作較繁瑣而不適合基層使用。
乳膠凝集試驗可用于培養之后的菌落鑒定，若直接用于分泌物標本檢測，其效果不佳。因為陰道分泌物在檢測前即為混濁外觀，如果用乳膠凝集試驗進行檢測，其陰性與陽性結果之間不易用肉眼進行區別。所以，乳膠凝集試驗難以直接用于陰道分泌物的檢測。
免疫層析法無需任何輔助儀器設備，操作簡便，結果客觀易判讀，可在15分鐘左右得到結果。
鑒于涂片法的敏感性受檢驗人員主觀誤差影響較大，敏感性從60~80%不等；免疫層析法的敏感性為87.9%，特異性為98.4%[1]。因此，從科學性及實用性兩方面而言，免疫層析法檢測陰道分泌物中的念珠菌抗原均是值得在基層推廣應用的念珠菌檢驗新技術。
1.4 PCR方法
由于PCR檢測技術對實驗室條件及檢驗人員的技術要求較高，試劑成本均較貴，所以，PCR多限于科研用途，很少作為念珠菌臨床檢測技術使用。
2. 陰道毛滴蟲檢查
2.1 涂片法
將陰道分泌物拭子標本放入1ml生理鹽水試管內，混勻后吸取一滴于載玻片，蓋上蓋玻片，顯微鏡下查找滴蟲。
優點：成本低廉，簡便快速。
缺點：需要顯微鏡，不適合下鄉等現場服務；標本取材后需要立即檢測，否則時間過長滴蟲容易死亡而不易觀察；對檢驗人員有一定的技術要求，有較大的主觀誤差。
在具備顯微鏡等基本儀器設備及相關資質檢驗人員的條件下，因其簡便快捷的優點，涂片法仍是常規檢查方法。
2.2 培養法
取陰道分泌物接到滴蟲培養基中，36-37℃培養，逐日吸取培養基底部培養液做涂片顯微鏡檢查，觀察是否有滴蟲生長，連續觀察5~7天。
優點：敏感性高；可進行藥敏試驗。
缺點：操作較麻煩，報告結果所需時間較長。
陰道毛滴蟲培養法多用于科研用途，不是基層適宜的常規檢查方法。
2.3 抗原檢測方法
檢測陰道分泌物中是否存在陰道毛滴蟲抗原來判斷是否有陰道毛滴蟲。
近幾年，隨著新技術的發展，已有商品化的陰道毛滴蟲抗原檢測試劑，其原理為免疫層析法，具有操作簡便快捷，無需任何儀器設備，敏感性和特異性較好，結果客觀易判讀，對操作人員的專業知識水平要求低等優點。
在不具備使用涂片法條件的情況下，免疫層析法檢測滴蟲抗原是基層適宜的檢驗新技術。
2.4 PCR方法
PCR方法對實驗室條件及檢驗人員技術要求均較高，試劑成本較貴，目前僅限于科研用途，不是基層適宜的陰道毛滴蟲檢驗技術。
3. 細菌性陰道病的實驗室診斷
細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）主要是由于陰道正常菌群的生態平衡發生紊亂，優勢菌乳酸桿菌減少或消失，陰道加特納菌、厭氧菌及人型支原體等微生物過度生長而引起的一種常見疾病。該病以陰道分泌物增多，伴有魚腥樣氣味為特征。
細菌性陰道病與性生活相關，常見于有多個性伴的性活躍女性中，并常伴有其它性傳播疾病。在普通人群中的患病率為10~20%，而在性病門診就診婦女中的患病率為36~50%。
細菌性陰道病的診斷主要根據臨床特征，輔助以實驗室檢查。對于BV的診斷，臨床上以1983年由Amsel等提出的臨床診斷方法（Amsel標準）為傳統的金標準。該方法提供了以下四點診斷標準，并規定至少三點符合，即可診斷為BV。
（1） 陰道壁上附有稀薄而均勻一致的灰白色分泌物。
（2） 陰道分泌物的pH值大于4.5。
（3） 嗅試驗（whiff test）陽性。
（4） 分泌物鏡檢線索細胞陽性。
3.1 陰道分泌物pH值測定和嗅試驗
健康婦女陰道中以乳酸桿菌為優勢菌群。乳酸桿菌分解糖原產生乳酸，乳酸抑制雜菌的生長并維持陰道分泌物的pH值在弱酸性（pH值≤4.5）。細菌性陰道病時，正常菌群乳酸桿菌減少或消失，而陰道加特納菌、厭氧菌及人型支原體等微生物過度生長，導致乳酸桿菌產生的乳酸濃度降低，而厭氧菌的代謝產物如腐胺、尸胺和三甲胺增多，使陰道分泌物pH值增高。在分泌物中滴加10%KOH可導致游離氨釋放，產生典型的魚腥樣氣味，該試驗稱為嗅試驗（也稱為胺試驗）。
目前，有商品化的pH測試棒及胺試驗試劑供應。其中，pH值測定法因敏感性高（92~97%），成本低廉，簡便易行，適合基層篩查使用。但是在選用測定用的pH試紙時需特別注意，普通的化學用pH試紙不一定適合用于診斷BV，一是因為普通pH試紙精度不夠，再則普通化學用pH試紙包裝簡陋，使用前可因吸潮氧化等環境影響而變色失效。
pH值測定法的缺點是特異性稍低（約為80%）[3]。陰道分泌物污染了月經血、宮頸粘液時，其pH值亦可增高。
3.2 線索細胞檢查
線索細胞為脫落的陰道鱗狀上皮細胞表面覆蓋著許多球桿菌（主要為加特納菌，有時合并厭氧菌），使細胞呈斑點狀、顆粒狀外觀，細胞邊緣模糊不清呈鋸齒狀。當線索細胞占全部上皮細胞的20%以上時一般可診斷為細菌性陰道病。
優點：成本低廉，簡便快捷。
缺點：檢驗人員主觀誤差較大；需顯微鏡，不適合下鄉現場服務。
3.3 其他方法
唾液酸酶測定法：細菌性陰道病時出現的一些微生物可產生唾液酸酶，通過顯色反應測定陰道分泌物中該酶的活性從而間接診斷BV。
脯氨酸氨基肽酶試驗：陰道加特納菌和動彎桿菌能生產脯氨酸氨基肽酶，而乳酸桿菌不產生該酶。脯氨酸氨基肽酶可水解L-脯氨酸β萘胺釋放α萘胺，通過顯色反應，顯示出紅色或粉色，從而診斷BV。
上述測定陰道分泌物中各種酶的方法，均要求在陰道分泌物取材后立即檢測，否則酶會失去活性；檢測過程中多需要37℃孵育過程，操作過程略顯繁瑣，所以，這些測定陰道分泌物中各種酶的方法均不太適合基層單位使用。
4. 關于念珠菌、滴蟲、BV聯合檢測的問題
在臨床實際工作中，需要既簡便快捷，又能同時完成念珠菌、滴蟲、BV多項檢查的方法。
4.1 涂片法
將陰道分泌物制成生理鹽水濕涂片，顯微鏡下同時查找念珠菌、滴蟲、線索細胞，是目前各醫療單位常規檢驗方法。
其優點是成本低廉，簡便快捷；其缺點是檢驗人員主觀誤差較大，需要顯微鏡等儀器設備。
基層計劃生育服務機構需經常下鄉現場服務，如果要求隨時攜帶顯微鏡并配有一定經驗的檢驗技術人員，不一定合乎基層現有的實際工作條件。
4.2 念珠菌/滴蟲抗原聯合檢測+pH測定
目前，市場上已有商品化的白色念珠菌/陰道毛滴蟲抗原二聯檢測試劑，配合pH測試卡，無需任何其它儀器設備輔助，可在15分鐘左右，同時完成念珠菌、滴蟲、BV三項檢查。
取陰道分泌物拭子標本，先涂抹少量分泌物至pH測試卡，得到pH值。隨即將拭子標本溶解在試劑盒提供的緩沖液中，混勻后滴加數滴至念珠菌/滴蟲抗原二聯檢測卡的加樣孔中，等待15分鐘左右即可判讀結果。出現紅色線條者為結果陽性，無紅色線條出現者為結果陰性。其原理是利用免疫層析法測定陰道分泌物標本中是否含有念珠菌抗原及/或陰道毛滴蟲抗原。由于上述方法操作簡單，對檢驗人員技術要求低，結果客觀易判讀，基本可消除檢驗人員的主觀誤差，從而可以使陰道分泌物檢查達到統一化、標準化的一個新水平。
4.3 不規范的陰道分泌物聯合檢測方法
目前，市場上有測定陰道分泌物中多種生化或酶學指標的試劑供應。有的指標的診斷價值有待進一步論證，有的指標則沒有明確的科學依據。
比如，市場上有一種“陰道炎五聯檢試劑盒”，其中有一項檢測指標為“乙酰氨基葡萄糖苷酶”測定。據試劑盒說明書稱，乙酰氨基葡萄糖苷酶陽性時，若分泌物pH值≥4.8，可診斷為滴蟲性陰道炎；若分泌物pH值≤4.6，則診斷為念珠菌陰道炎。上述方法沒有明確科學依據，臨床實際的使用結果也不理想。
綜上所述，目前，涂片法仍是各級醫療機構陰道分泌物檢查的常規方法。但是，免疫層析法檢測念珠菌、滴蟲抗原，結合分泌物pH值測定作為一種新的檢測技術，它不但可以提高檢測結果的準確性，而且可以使陰道分泌物檢測過程標準化。尤其適合于在不具備使用顯微鏡條件的場合或缺乏相應資質檢驗人員的基層單位推廣應用。