3 結果
36 例患者獲隨訪 6～24 個月。其中 1 例感染， 給予清創沖洗并抗感染治療后好轉； 2 例鼻中隔血腫，給予粗針穿刺抽吸積液，鼻腔填塞紗條后愈合； 1 例單側鼻中隔黏膜部分壞死，予濕敷換藥 2 周后 自愈； 3 例出現不同程度的鼻背軟骨植入體翹曲變 形，術后 6 個月予以重新調整后明顯改善。術后 12 個月左右，鼻尖凸度均有 1～2 mm的下降，其后 趨于穩定，同時鼻輪廓曲線及弧度也更加柔和自然， 患者自我評分為（3.4±0.5）分。術后無醫源性鼻中隔 穿孔、無軟骨、外露等情況；未見鼻背軟骨植入物明顯 吸收或異體排斥及供區氣胸、血氣胸等嚴重并發癥， 無鼻腔通氣功能、嗅覺功能障礙等發生。見圖2,3。
4 討論
4.1 鼻尖軟骨復合體的構建
現代鼻整形的理念強調鼻部形態的重塑應主 要利用自體組織，如耳軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨和 筋膜組織等來改變鼻部的軟骨和硬骨支架架構。由 于東方人鼻中隔軟骨比較薄弱，可安全獲取的大小 有限[3]，即使合用耳軟骨，也不能滿足鼻尖支架搭建 和鼻背填充的需要，而且術后容易造成不同程度的 醫源性歪鼻。2011 年，Z Alkan 等測量發現，第 6～ 8 肋軟骨的最大抗拉強度和軟骨彈性模量明顯大于 鼻中隔軟骨[10]，因此，肋軟骨在鼻整形中具有其獨特 的力學優勢。在對不明注射物隆鼻、 L形假體隆鼻后 鼻頭攣縮、鼻中隔軟骨和 / 或耳軟骨已取用的鼻整 形修復時，更傾向于選擇支撐力更強和取材量更豐 富的肋軟骨來作為支撐材料[4]。 在切取自體肋軟骨時，可以同時獲取肋軟骨膜 和腹直肌前鞘，分別對鼻尖支架和鼻背輪廓進行修飾，使鼻部曲線柔和自然。出于同一目的，不同的術者 使用不同的自體或異體軟組織材料，如顳淺筋膜[11]、 乳突淺筋膜[12]、闊筋膜[13]、臀溝真皮、脫細胞真皮等。 研究表明，軟骨膜的再血管化更有利于軟骨移植物 的存活[14]。但是，無論是肋軟骨膜，還是其他組織覆 蓋物，術后均有不同程度地吸收（5%～20%），因此 常需要在術中做出一定的“矯枉過正” [11]。但目前限 于難于獲取術后病理，暫無詳實客觀的研究來對比 不同材料的吸收率和組織轉歸[15]。我們的經驗是一 次性取出肋軟骨膜和腹直肌前鞘，避免使用顳深筋 膜、闊筋膜或臀溝真皮時，需要增加鼻部、胸部以外 第 3 切口的弊端[5-6]，避免再使用人工材料增加患者 的經濟負擔。軟骨膜相對于筋膜更厚、更堅韌，但尺 寸較小，更適合折疊后覆蓋修飾鼻尖，而筋膜尺寸 較大，可用于包繞、覆蓋整個鼻背移植物。
4.2 鼻背移植體的選擇
鼻背增高是亞洲鼻整形中的一項重要內容。目
前對于合成、異體和自體材料之間的優劣，缺乏直 接的比較，現有的證據主要是回顧性研究，所以在 何種材料才最為理想的認識方面尚未達成共識[16]。
合成材料主要是以硅膠和膨體為代表，主要并發癥 是異體排斥（1.0%～3.7%）和感染（3.2%～3.7%），主
要使用趨勢是僅作為鼻背柳葉形的植入，而不是將 傳統的 L形植入體延伸到鼻尖[2,17]。國外文獻主要報
道的異體材料是放射線照射處理后的異體軟骨，其 用于鼻背增高。主要并發癥包括感染（0.87%～
7.40%）、再吸收（1.0%～7.4%）、位移（0.3%～5.9%）、變形（1.0%～14.8%）和移植物外露（3.6%）[18-20]。
自體肋軟骨做鼻背蓋板移植物時，因其幾乎是 由整根肋軟骨直接雕刻而成，應力的處理非常重 要，否則很可能遇到遠期扭曲的風險。Wee 等[21]分析
結論認為，肋軟骨作為鼻背抬高材料時，總體并發 癥發生率為 3.08%。Varadharajan 等[22]的系統分析認
為，鼻背肋軟骨翹曲的發生率為 5.20%。總之尚未發 現可完全避免變形的方法，目前可用的方法有固定
物嵌入、筋膜包裹軟骨丁（土耳其軟糖法）、“手風 琴”技術、“同心圓”雕刻技術、背向縫合技術 （oppositional suture
technique，OST）、斜向劈開法
（oblique split method，OSM）等[8-9,23-24]。筋膜或其他可
吸收醫用材料包裹軟骨丁的方法，失去了整體軟骨 的支撐塑形作用，易出現因移植物吸收不均勻而造
成形態不規則和局部凹凸不平等[24-25]。我們實踐了 上述各種方法，目前常用的雕刻方法是將鼻中柱移 植物和 SEG等行
OSM斜向劈開法，而鼻背移植物 采用“手風琴”技術制作。對于歪斜、扭曲，外形改變 明顯者，建議術后 1 年（最早＞術后半年）待軟骨
形態和組織狀態穩定后，再行修復手術。 4.3 鼻背皮膚軟組織罩的修復
鼻整形術時需行支架的處理和皮下瘢痕組織及異常纖維粘連的處理。開放入路的優點是能夠清 晰顯露所有的解剖結構，所有的分析和處理均在直
視下進行。鼻尖部如過于肥大或有因瘢痕攣縮導致 的畸形，可適當剪薄皮下層，并松解和去除異常增 生的瘢痕。 鼻背部往往會留下前次假體囊腔，應仔細剝
除，并重新于鼻骨骨膜下層剝離出新的鼻背蓋板移 植至鼻背物腔隙；對鼻背十分菲薄者，可視情況將 原囊腔剪破翻轉并保留，在鼻背作為襯墊；對鼻背
皮膚菲薄或因去除前次假體材料而致鼻背軟組織 損傷較大者，通常需要用自體或異體軟組織材料來 修飾支架輪廓，以使鼻部曲線過度自然柔和。我們
將腹直肌前鞘折疊成長條狀后，縫合于軟骨長軸表 面，將軟骨膜縫合于鼻尖軟骨復合體表面，使其起 到掩飾軟骨輪廓并使鼻背曲線柔和過度流暢的作
用，效果良好。
手術的成功取決于許多因素，包括患者術前的 鼻部條件、獲取肋軟骨的尺寸及鈣化程度、手術醫師 的技巧，以及患者的術后配合等。良好的術前溝通和 細致的術前分析及術后預期效果告之，可減少個別 患者不切實際的要求，有利于提高患者的術后滿意 度。醫師長期嚴謹的整形外科訓練和對鼻生理功能 和美學價值的統籌理解，以及術中對問題的充分分 析和細致處理，是開放入路鼻整形修復手術的關鍵。
參考文獻略。