【一般資料】
男性，71歲，農民，漢族，已婚
【主訴】
主因:下肢無力1個月入院。
【現病史】
患者緣于入院前1個月,無明顯誘因出現下肢無力,走路費力,以左下肢為重,無肢體麻木,無頭痛、頭暈,無口角歪斜、流涎,無惡心、嘔吐,無飲水嗆咳,無胸悶、胸痛,無腹痛、腹瀉,食欲差,睡眠一般,1個月來患者自行口服藥物治療,病情無好轉,故今為進一步診治而來我院,頭顱CT示:右基底節區腦腔隙;肺CT示:慢支左肺下葉結節;遂以“腦梗死”收入院自發病以來,患者神志清,精神一般,飲食差,睡眠可,大小便如常。
【既往史】
既往慢性支氣管炎病史30年,口服“肺寶三效、氨茶堿”治療,一般情況可;高血壓病史5-6年,高時180/100mmHg.口服“硝苯地平片、復方利血平、倍他樂克”治療;腦梗死病史1年,無明顯后遺癥;無糖尿病、冠心病病史。
【查體】
血壓150/83mmHg發育正常,營養中等,神志清楚,精神一般,言語可,查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點。桶狀胸,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音;心臟濁音界不大,心律74次/分,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常。神經系統:意識清楚,精神一般,言語可,雙側瞳孔等大、等圓,間接、直接對光反射存在,口角無偏斜,伸舌居中,下肢肌力V-級,肌張力正常;上肢肌力肌張力正常,頸無抵抗,克氏征陰性,巴氏征陰性。
【輔助檢查】
頭顱CT示:右基底節區腦腔隙;肺CT示:慢支左肺下葉結節。心電圖示:竇性心律心律74次/分ST-T改變。
【初步診斷】
1.腦梗死;2.慢性阻塞性肺病;3.高血壓3級;4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
【鑒別診斷】
腦出血：患者多有高血壓病史，發病急驟，多在情緒激動或者勞累后發病，出血嚴重者可出現雙側，瞳孔不等大，嘔吐等癥狀，頭ct可鑒別。
【診療經過】
送檢血尿常規、血脂、血糖、肝腎功能、電解質待結果回報以指導進一步臨床用藥;內科二級護理、低脂低鹽飲食,給予靜點銀杏葉提取物、胞磷膽堿鈉、鹽酸川芎嗪、泮托拉唑等藥物治療,注意觀察病情變化。
【臨床診斷】
1.腦梗死;2.慢性阻塞性肺病;3.高血壓3級;4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
【病例分析/討論】
患者入院后根據查體及輔助檢查本患者病情較明確，入院后積極給予活血化瘀，胃黏膜保護藥物，患者基礎疾病較多，入院后完善檢查后調整治療方案。
病例來源：愛愛醫