腦室出血是神經外科常見病與多發病，死亡率及致殘率較高。腦室出血穿刺引流手術目前在基層醫院已被廣泛開展，術后再出血是鉆孔引流術后最為兇險的并發癥，給患者往往帶來災難性后果。本文回顧2例術后再出血患者的診治過程并復習最新指南及相關文獻，現總結如下。
1.病例摘要
患者1，女性，53歲。因突然頭痛伴惡心嘔吐1天入院，既往高血壓病史多年，長期口服阿司匹林。查體：血壓201/103mmHg，GCS13分，雙側瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射遲鈍，左側肢體肌力約Ⅳ級，左側下肢巴氏征陽性。顱腦CT掃描：右側丘腦后部出血并破入腦室（血腫量約5mL），三腦室及四腦室積血伴有幕上腦室輕度擴張（如圖1中1A、1B）。初步診斷為右側丘腦出血并破入腦室，高血壓病。
急診行雙側腦室外引流術，病人意識好轉，腦脊液壓力稍高。引流術后2h復查CT提示引流管位置良好（如圖1中2A、2B），術后4h患者意識進行性下降，右側瞳孔散大固定，直徑約5mm，光反應消失，復查CT提示引流管穿刺道及側腦室出血量增大（如圖1中3A、3B）。
立即行腦內血腫清除及去骨瓣減壓，術中血腫腔滲血嚴重，止血困難。術后復查CT提示血腫清除滿意（如圖4A、4B），意識呈昏迷狀態，GCS5分，術后1d患者病情再次加重，右側瞳孔再次擴大，復查CT提示腦內血腫再次增大，腦疝形成（如圖1中5A、5B）。藥物保守治療2d后患者持續深昏迷狀態，患者家屬放棄治療自動出院。患者術前術后常規凝血功能檢查均無明顯異常。
圖1 患者1的顱腦CT。1A、1B：患者入院時CT提示丘腦出血并破入腦室，四腦室梗阻；2A、2B：行側腦室外引流術后復查；3A、3B：引流術后右側穿刺道及側腦室出血增多；4A、4B：再次手術行血腫清除及去骨瓣減壓術后復查；5A、5B：二次手術后病情再次加重復查CT提示原血腫腔再出血。
患者2，男性，67歲。因突然意識不清3h入院，既往高血壓病史20余年，未規律服藥。查體：血壓190/100mmHg，GCS10分，淺昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射存在，右側肢體肌力Ⅱ級，雙側下肢巴氏征陽性。顱腦CT提示：左側丘腦后部出血并破入腦室（血腫量約20mL），三腦室及四腦室積血伴有幕上腦室輕度擴張（如圖2中1A、1B）。初步診斷為左側丘腦出血并破入腦室，高血壓病。急診行雙側腦室外引流術，意識稍好轉（如圖2中2A、2B），術后12h意識再次出現加重。雙側瞳孔散大固定，直徑約5mm，光反應消失，復查CT提示穿刺道及雙側腦室出血明顯增大（如圖2中3A、3B）。立即行左側開顱血腫清除及去骨瓣減壓，術中出現止血困難。術后復查CT提示血腫清除滿意，意識呈昏迷狀態，GCS4分，二次術后1d復查CT提示腦內血腫再次增大。藥物保守治療5d后患者死亡（如圖2中4、5）。
圖2 患者2的顱腦CT。1A、1B：患者入院時CT提示丘腦出血并破入腦室，四腦室梗阻；2A、2B：行側腦室外引流術后復查；3A、3B：引流術后左側穿刺道及四腦室出血增多；4：再次手術行血腫清除及去骨瓣減壓術后復查；5：二次手術后病情再次加重復查CT提示原血腫腔再出血。
2.討論
腦出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）的診治一直為學術界爭論的熱點，特別是腦室出血（Intraventricular Hemorrhage，IVH）的手術指征仍未達成統一意見。我國2015年中華醫學會神經外科分會制訂的自發性腦出血最新指南中認為IVH的手術指征和手術方法為：①少量到中等量出血，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池持續外引流；②出血量較大，超過側腦室50%，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術；③出血量大，超過腦室75%或完全腦室鑄型，且顱內高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術或開顱手術直接清除腦室內血腫。
本組第1例患者術前頭痛癥狀重，保守治療1d后意識稍有下降，顱腦CT提示雙側腦室顳角稍有增大。雖然長期口服阿司匹林，考慮到患者已出血1d，遂行鉆孔引流手術治療。患者術后出現病情加重，穿刺道出血，再次行血腫清除及去骨瓣減壓手術指征明確。而第2例患者側腦室引流手術指征相對明確，GCS評分低并伴有梗阻性腦積水。有研究認為約45%的ICH患者可出現IVH，后者是轉歸不良的獨立相關因素。而在對IVH的統計認為大部分IVH為繼發性。對13項研究進行的合并分析發現，IVH會使ICH患者的死亡風險增高，從無IVH的20%至有IVH的51%。
針對繼發性IVH的手術治療提出了更為積極的要求。有學者主張在分級較高的ICH患者中要盡早手術治療，有報道在發病后的6h內或者24h內進行。通過本組2例患者的經驗總結，筆者認為除患者GCS評分低或者明顯下降外，適當延長術前時間可能對患者更為有利。在丘腦出血量小于30mL時外科干預的方式主要為神經內鏡下血腫清除或單純側腦室引流配合尿激酶注入血腫引流。
國內大多數學者認為丘腦內血腫小于5mL的腦室出血，單純側腦室引流為手術最佳選擇。在國內外公認的2項隨機試驗中對ICH（出血量＜30mL）繼發性IVH內鏡血腫清除與單純側腦室引流治療進行了對照研究。研究發現在其中1項研究中，2組患者都使用了尿激酶注入，內鏡治療組與側腦室引流組相比病死率并無顯著性差異。1項研究表明內鏡治療能改善2個月后的GOS評分，但未報道永久性CSF分流率。因此最新指南提示盡管IVH患者腦室內注射rt‐PA的并發癥發生率相對較低，但這種治療方法的有效性和安全性尚不清楚（IIb級推薦；B級證據）。另外，并新增推薦提出IVH內鏡治療的有效性尚不清楚（IIb級推薦；B級證據）。
對第1例患者二次手術采用了右側翼點開顱，擬通過穿刺點周圍清除血腫并行同側的去骨瓣減壓。術中止血困難。術中顯微鏡下對側腦室內血管畸形或腦室脈絡叢出血的控制較差，筆者認為應用冠狀切口單側額骨瓣，沿穿刺道方向配合神經內鏡行血腫清除，視野可能更加清晰，利于止血。在具有相關內鏡設備和較為豐富的內鏡手術醫師條件下，內鏡處理側腦室出血較傳統的大骨瓣開顱可能更加有利。但對于再次出血后的腦疝形成，去骨瓣減壓也是非常有必要的。
ICH本身出現復發性事件和其他血管性疾病的風險很高。ICH復發的累積風險為1%～5%/年。大多數回顧性研究認為，影響高血壓腦出血術后再出血的因素主要包括以下幾個方面：①術前高血壓分級、術前意識、手術時機、既往病史、凝血功能異常及出血部位等均可能影響術后再出血；②手術方式、術中血腫清除徹底與否及術中止血困難與否均可能影響術后再出血。③術后血壓控制、術后顱內壓增高的誘因均可能對術后再出血有影響。統計學結果表明：術后血壓控制情況為術后再出血的獨立危險因素。
指南中推薦對于收縮壓為150～220mmHg且無急性降壓禁忌證的ICH患者，快速降低收縮壓至140mmHg是安全的（I級推薦；A級證據）。對于收縮壓＞220mmHg的ICH患者，考慮在密切監測血壓的情況下采用持續靜脈滴注進行強化降壓治療可能是合理的（Ⅱb級推薦；C級證據）。
本組第1例患者二次手術時同樣發現毛細血管滲血仍嚴重。目前指南中指出對于曾經服用過抗血小板藥的ICH患者，血小板輸注的有效性尚不確定（IIb級推薦：B級證據）。但筆者認為長期口服阿司匹林并存在再次出血高危因素的患者，有條件的醫院應盡快靜脈輸入新鮮血漿及血小板，改善血小板功能。國內譚可等人研究認為以血栓彈力描記術檢測血小板花生四烯酸（AA）抑制率≥75%為標準作為手術的相對禁忌證相對安全。另外在穿刺道出血后應該在患者病情允許的條件下盡早行腦血管造影檢查，排除腦血管畸形或動脈瘤可能。最新的美國心臟病協會/美國卒中協會（AHA/ASA）指南認為建議行CTA和增強CT以篩選具有血腫擴大風險患者（Ⅱb類推薦，B級證據）。
綜上所述，對腦出血術后再次出血這個臨床常見并且令醫生棘手的問題，通過兩例患者的診治經過我們總結以下經驗和教訓：①對高危腦出血患者在術前應提高警惕，詳細追問病史特別是血壓控制情況及抗凝抗血小板藥物服用史；②盡可能完善相關術前檢查包括血小板功能檢測、腦血管造影檢查；③對存在凝血功能異常的患者盡可能地延長手術準備時間，并積極應用新鮮血液制品為手術提供保障；④對于意識狀態尚好的患者，在嚴密關注意識狀態下，可適當降低手術適應癥，有條件的醫院可行腦室型顱內壓探頭植入，動態評估顱內壓變化并起到引流血腫的目的；⑤錐顱側腦室鉆孔引流僅作為神經外科急危重癥患者的補救手術方案，具備小切口鉆孔引流條件的患者盡量直視下手術更為安全。