胸腔積液的細胞學檢查進展

積液是臨床常見癥狀之一。正確鑒別積液的性質對疾病的診治預后有重要意義。隨著實驗室診斷技術的提高，近年來胸腔積液的檢測在細胞形態學、細胞染色體及免疫細胞化學等方面都有著較大的進展，為臨床提供了更可靠的依據。本文對此作一簡要綜述。

　　一、沉渣涂片瑞吉氏染色　瑞吉氏染色能清楚地顯示細胞漿成份和細胞核染色質結構，易于良惡性細胞的判別。

　　1.惡性細胞　見到典型惡性瘤細胞即可確診為惡性胸液。王東鋼^［1］報道該法瘤細胞檢出率38.8％。若用腦脊液細胞玻片離心沉淀器收集細胞，由于細胞收集高達80.4％，故敏感性大大提高，陽性預測值達93.5％。李亞紅^［2］報道積液送檢量增至250ml，取新鮮下層積液離心涂片染色，瘤細胞首次檢出率為83.3％，三次以上送檢檢出率達100％。我們通過對胸液標本（5～10ml）兩次離心濃集細胞涂片瑞吉氏染色，先低倍鏡掃描全片，遇有可疑細胞時再轉油鏡鑒定細胞性質，惡性細胞檢出率達78％，特異性為94.3％^［3］。

　　2.血細胞粘附腫瘤細胞花環^［3］　在含惡性腫瘤細胞的胸腹水或心包積液的涂片中，將≥3個白細胞（淋巴、粒細胞、巨噬細胞）或紅細胞粘附于瘤細胞胞漿邊緣周圍，形成花環樣，稱之為血細胞粘附腫瘤細胞花環。我室在查見惡性細胞的179例胸腹水涂片中，79例查見血細胞粘附腫瘤細胞花環，每份涂片約5～6cm2，平均花環數9.6±5.7個。追蹤隨訪，有16例在首次查見血細胞粘附腫瘤細胞花環后的15～51天內病故。由此可見，血細胞粘附腫瘤細胞花環的出現可能提示部分腫瘤的惡性發展^［4］。

　　3.免疫島　巨噬細胞與周圍已轉化和未轉化的淋巴細胞的堆積團稱為免疫島。免疫島可能是由于腫瘤抗原及病原微生物刺激機體免疫反應所致。在120例患者的胸腹液涂片中發現52例（43.3％）患者的胸腹液中存在免疫島。結核和腫瘤患者，占77％。14例結核性胸腹液中11例查見免疫島，每份涂片面積（2.0cm×2.5cm），平均免疫島數59.6±12.8個；60例惡性胸腹液中29例查見免疫島，每份涂片面積同上，平均免疫島數39.2±18.9個^［3、5］。

　　4.其他　胸腹液涂片瑞吉氏染色鏡檢還可見到分葉核細胞包裹桿菌現象^［3］，提示細菌或結核桿菌感染；化膿性炎癥所致胸水的中性粒細胞明顯升高，并可見分葉核細胞噬菌現象；在并發真菌感染的胸水涂片中可見噬真菌細胞或分葉核細胞包裹真菌。若同時做抗酸染色、革蘭氏染色及培養可進一步鑒定病原。

　　二、沉渣涂片細胞化學染色　王應^?［6］等對胸水中的瘤細胞進行多種化學染色，結果顯示瘤細胞的過氧化物酶染色（ pOX）、蘇丹黑 b染色（ sB）均呈陰性；而糖原染色（ pAS）、堿性磷酸酶染色（ aLP）、特異性脂酶染色（ aSD-CE）、非特異性脂酶染色（α-NAE）、酸性磷酸酶染色（ aCP）等呈不同程度的陽性反應。

　　三、熒光染色　用吖啶橙熒光染色，由于腫瘤細胞增生旺盛，細胞漿及核仁內有大量的 rNA，染色后呈桔紅或火焰色熒光；細胞核中有大量的 dNA則呈黃綠色熒光。該法檢測惡性胸水陽性率達78.3％，假陽性率14.3％^［7］。

　　四、核仁組成區嗜銀蛋白染色（ agNOR）　陳麗珠^［8］等用 croker染色方法對150例胸腹水中的良惡性細胞進行分析，結果表明：良性組中的淋巴細胞、間皮細胞及非典型增生間皮細胞的 agNOR核顆粒均數都小于1.98個／細胞核，且87％的顆粒為規則小圓形，三種細胞間也無明顯差異（ p＞0.05）。惡性組中瘤細胞 agNOR顆粒都超過4.98個／細胞核，82％以上的顆粒為不規則型及彌散型分布，與良性組比較有顯著差異（ p＜0.05)小莉^［9］等以類似方法分析60例惡性胸腹水細胞和70例良性胸腹水細胞，前者細胞 agNOR顆粒數平均為每核4.35±2.18個，后者平均為1.80±0.79個，若以良性組 agNOR顆粒均值加一個標準差（即2.59）為判斷良惡性的閾值，對惡性胸腹水診斷的敏感性為75％，特異性為86.5％。我室漿膜腔積液涂片的 agNOR顆粒分布形態分為四種：核仁型、核仁內型、聚集型及彌散型。 agNOR顆粒數，惡性細胞16.7±3.8個／核、異型間皮細胞6.9±3.5個／核、巨噬細胞2.1±0.8個／核，有明顯差異， agNOR顆粒數高于上述文獻。我們認為胸水 agNOR能提供淋巴細胞與小細胞型瘤細胞，以及非典型增生細胞與腺癌細胞的鑒別依據。該法也可在其他脫落細胞的檢查中推廣應用。

　　五、免疫細胞化學染色　可采用 aBC法^［10］，即親和素-生物素復合物法（ avidin-BiotinCom-plex， aBC）。根據細胞的顯色反應判斷細胞表面或漿內是否有相應的瘤細胞抗原，如用癌胚抗原（ cEA）抗體檢測腺癌細胞的 cEA表達，用甲胎蛋白（ aFP）抗體檢測肝癌細胞的 aFP表達等。本法特異性高，可確定癌瘤細胞的來源及類型，但影響因素多。張素娟^［11］等用淋巴細胞分離液去除紅細胞和血漿蛋白，減少了背景染色，利于結果觀察和提高陽性檢出率。 spehn^［12］報道用 berEP4抗體進行細胞免疫化學染色，59例細胞學陰性的胸液中，有34例染色陽性，16例被確診；而良性細胞無假陽性反應。作者認為該染色為一高敏感性、高特異性的檢測惡性瘤細胞的方法。

　　六、染色體檢查　人體正常細胞染色體為二倍體（2n＝46）。瘤細胞由于異常增生，常出現超二倍體。文獻^［13］報道有61.9％的惡性胸水有超二倍體；而結核性胸水中細胞核型為二倍體，也可出現少量亞二倍體，但極少超過5％。胸液也是細胞的良好培養基，若病理分裂像超過10％，對惡性胸液有一定診斷意義。我們^［3］對948例胸腹水染色體檢查統計分析，222例有染色體異常，最后診斷惡性腫瘤者204例，陽性符合率91.9％。異常染色體為多倍體、內復制、超二倍體、亞二倍體、假二倍體和標志染色體等。

　　七、淋巴細胞亞群分析　可能是由于結核桿菌及其代謝產物的強抗原性刺激，結核性胸水中有大量 t淋巴細胞聚集，且 cD4＋／ cD8＋＞1，而腫瘤性胸液則比例倒置，但兩組胸液中 cD8＋細胞的百分數無明顯差異（ p＞0.05）^［14］。

　　八、流式細胞分析（ fCM）^［15］　 fCM可以大量快速地測定單個細胞的 dNA含量，80％的瘤細胞 dNA含量異常。 fCM可將正常二倍體細胞與瘤細胞區分開來。結合免疫熒光技術， fCM可用于瘤細胞抗原的測定；分析胸水中淋巴細胞的免疫表現型，發現淋巴細胞畸變的表型，從而獲得淋巴瘤的診斷。由此， fCM不失為一個有前瞻的鑒別良惡性胸液的手段。

　　九、電鏡檢查　電鏡由于其顯示超微結構能力，對瘤細胞的性質或組織起源尤其是神經內分泌腫瘤、白血病和小圓細胞腫瘤的鑒別診斷具有決定作用^［16］。毛細胞白血病電鏡下細胞表面有較多細長的胞漿突起，50％病例胞漿內出現核糖體板層復合體（ rLC），借此可確診。神經內分泌腫瘤細胞電鏡下找到神經內分泌顆粒，同時可根據顆粒形態變化給予分類。