聾啞患者合并雙目失明者臨床罕見，尚無相關報道，無臨床經驗可參考。本研究報道1例因白內障致雙目失明的老年聾啞患者的麻醉管理過程，該患者于2019年就診于山西醫科大學第二醫院，通過查閱相關資料，分析其臨床特點，以期在今后的臨床工作中對此類患者診療起到借鑒意義。
1.病例資料
1.1臨床資料
患者，女，84歲，身高155cm，體重58kg，因家屬訴發現患者雙眼視物模糊近三月入院，初步診斷：年齡相關性白內障（雙眼）成熟期先天性聾啞。既往史：患者自幼聾啞，可簡單手語交流；30年前曾有肺結核病史，經治療后痊愈；15年前曾患有帶狀皰疹，治療后好轉（具體不詳），否認外傷、手術及輸血史，否認食物及藥物過敏史。個人史及家族史無特殊。
輔助檢查如下：專科檢查無法配合；心電圖：竇性心律，偶發房性早搏，心電軸正常，T波異常，心電圖不正常；心臟彩超：左室舒張功能減低，左室收縮功能正常，EF62%，CO6.9L/min；胸片：雙肺紋理增重，雙肺下野結節影，雙肺門緣高密度影，左肺尖部高密度影；血氣分析無明顯異常；肺功能檢查無法配合；其余實驗室檢查無明顯異常。查體：肺部聽診：雙肺呼吸音粗；余無異常。擬擇期在全麻下行雙眼白內障摘除+人工晶體植入術。
1.2麻醉過程
麻醉醫生術前訪視：敬悉病史，患者先天性聾啞+雙目失明，神志清楚，無法溝通，文盲不會寫字，未學過手語，平素與其家人依靠簡單手勢進行交流，尚能應付日常活動；雙目失明后家屬觀察患者面部表情及肢體動作判斷其需求，通過肢體接觸進行交流，溝通極其困難，完全喪失日常活動能力。
首先，患者查體和生命體征尚可（BP142/80mmHg，HR60次/min，SpO295%），輔助檢查心電圖、心臟超聲及胸片檢查有異常，且肺功能檢查無法配合，但血氣分析無明顯異常，結合向家屬了解到的情況，患者平素無心慌、氣促等臨床癥狀，失明前活動耐量可，近3個月雙目失明后基本臥床，判斷代謝當量（METs）＜4，Goldman多因素心臟風險指數（CRI）為15分，相當于心功能分級Ⅲ級。考慮到該患者可能存在精神心理方面的問題，采用神經精神科問卷知情者版（neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q）評估患者的精神狀態，結果顯示神經精神癥狀陽性。評定ASA分級Ⅳ級。
手術當天，患者由接送床推入手術室，抬患者挪手術床后，患者有躁動反應，及時給予拍肩、扶背等安撫性動作，待其情緒趨于穩定后，動作迅速且輕柔接心電監護，BP163/81mmHg，HR57次/min，SpO296%，BIS95分。麻醉誘導：舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg。肌松后經口置入喉罩，連接麻醉機行容量控制性通氣，設置潮氣量7mL/kg，頻率12次/min，此刻氣道壓為17cmH2O。
麻醉維持：血漿靶控輸注丙泊酚（靶濃度：1.5～4.0μg/mL）和瑞芬太尼（靶濃度：1.5～8.0ng/mL），術中根據患者BP、HR及BIS值適當調整濃度。20min后手術開始，術中生命體征平穩，BIS維持在40～60分，HR維持在50～70次/min，PETCO235～45mmHg，偶發房性早搏，BP平穩，實施手術為左眼白內障摘除+人工晶體植入術，手術歷時約20min，共輸入液體500mL。
術畢停止麻醉藥輸注，10min后BIS逐漸升高到85分時，發現氣道壓突升至23cmH2O，迅速停止機械通氣，輕拍患者肩部有體動反應，自主呼吸恢復（VT＞5mL/kg，RR＞12次/min），與患者握手，患者回握，判斷肌力恢復可，隨即拔出喉罩；用手撫摸患者咽喉部，患者咳嗽，有力且音清，面罩吸氧，繼續間斷輕撫患者胸前，引起患者注意，鼓勵其做呼吸動作。
整個蘇醒期間一直保持與患者握手狀態，安撫患者，15min后，患者生命體征平穩，帶吸氧面罩接氧氣袋安返病房。術畢第2天麻醉隨訪無異常，主管醫生打開術區敷料查看，患者面露喜色，可與人目光交流，家屬及患者對手術效果滿意，要求擇期行右眼白內障摘除手術。
2.討論
2.1概述
聾啞作為一種終身疾病造成聽覺感知覺渠道完全或者嚴重受阻，繼之產生失語，嚴重妨礙了個體接受社會信息和與群體的交流。因此，聾啞患者由于生理和社會認知缺陷使其心理健康水平低于正常人，可能存在不同程度的人格缺陷。
非語言交流是聾啞人唯一的交流方式，其以人體語言（非語言行為）作為載體進行交流，包括體態語言、類語言、空間效應、觸摸和環境物理因素；非語言交流在言語溝通障礙患者中應用的重要性及必要性不可忽視，應用非語言方式交流可起到增補語言交流的效果，對協調醫患關系、提高醫療質量、做好人文關懷起到非常重要的作用。
老年性白內障，是指多種因素綜合作用引起中老年開始發生的晶狀體混濁，臨床嚴重者可出現失明。白內障盲占全球盲的33%，在中國白內障盲仍居首位。隨著年齡的增長，患病率明顯增高。早期白內障或不適宜手術者采用藥物治療延緩進展；近成熟期和成熟期影響工作及生活時主要依靠手術治療。
2.2術前評估
考慮到本例患者的特殊性，術前要綜合評價患者全身狀況，需重點關注患者的心理狀態。NPI-Q是由知情者根據患者最近1個月的表現，通過對患者行為的看待和感受到的相應苦惱來評價其12個方面的精神行為癥狀，只要任何一項得分＞0，即可定義神經精神癥狀陽性。
對本例患者選擇此種測評工具最為合適，可由看護者對患者做出評價。除常規檢查外，更要關注心、腦、肺、腎等重要臟器的功能，尤其在術前檢查不完善的條件下，著重了解患者的病史、癥狀及體征，選擇合適的方式評估患者對麻醉和手術的耐受能力。傳統的NYHA心功能分級缺乏量化指標，不適用于評定本患者的心功能狀態，Goldman多因素心臟風險指數（CRI）是預測老年人圍術期心臟事件的經典評估指標。在本病例中為了保障手術效果，促進患者術后康復，需優化麻醉方案，盡量減輕機體的應激反應，這也是加速康復外科（ERAS）理念下優化麻醉管理的目標。
2.3臨床思路
本例患者為老年女性，自幼聾啞，現又雙目失明，對外界喪失一切感知能力，心理彈性水平、自我價值感極低，導致神經精神癥狀陽性。隨著醫學模式向生物-心理-社會的模式轉變，心理干預尤為重要。鑒于本例患者處于失語、失聲又失去視覺的狀態，如何讓患者配合診療是最大的難題，有效的溝通非常重要，而其本身的特性又決定了溝通的特殊性。心理學指出適當的觸碰是與視、聽覺有障礙的患者進行有效溝通的重要方法。
與本例患者的交流僅能依靠觸覺實現。因此通過觀察患者表情，及時判斷、分析需求，通過適當的肢體動作與患者進行情感交流，滿足情感需求，注重首因效應，可使患者在心理上對醫務人員產生信任和依賴感，提高對醫療環境的認同感，緩解患者的恐慌情緒，也能使患者達到由心理到生理的調整，從而達到手術的最佳療效。
由于患者配合困難，局麻滿足不了手術要求，因此本例選擇全身麻醉，為手術創造良好的操作環境，未行氣管插管，選擇刺激性小的喉罩控制通氣。認知功能減退在正常人群中很常見，14%～48%的70歲以上人群都存在輕度認知功能損害。因此，很多患者在手術和麻醉前就已經存在臨床上或臨床前期的認知功能受損。而且，越來越多的研究表明，術前認知功能損害與術后認知功能減退的發生密切相關，且全麻可能增加術后認知功能障礙的風險。
鑒于本例患者高齡，存在精神方面的問題，術前已存在認知功能障礙的可能性較大，使用丙泊酚在一定程度上可以降低術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的發生率，因而選擇了BIS監測下聯合輸注丙泊酚和瑞芬太尼進行麻醉維持。
BIS監測可作為一種與患者的特殊溝通方式，指導麻醉誘導及蘇醒，避免了蘇醒早期溝通障礙導致的意外及并發癥，且通過調整合理的麻醉深度也可以降低老年患者POCD的發生。本例的患者診治經驗提示，對于此類患者做好術前充分評估，注重人文關懷，制訂合理的麻醉方案，優化術中管理，可以獲得良好的效果。