布魯氏菌廣泛存在于自然界中，人類通過與動物密切接觸后被感染。人感染布魯氏菌后癥狀表現為發熱和一個或多個系統受累。單個關節感染占人感染布魯氏菌總數的19%~69%，關節周圍的軟組織感染率約為30%。筆者于2019-05-15診治羊布魯氏菌致肩關節感染1例，報道如下。
病例報道
患者，女，54歲，因右肩關節疼痛伴活動受限2周入院治療。入院前2周，在勞動后第2天出現右肩關節腫痛并活動受限，伴有短暫發熱，口服布洛芬后體溫可降至正常。病程中無盜汗，全身乏力等不適。患者家中自行服用藥物右肩關節疼痛癥狀未緩解。入院查體：體溫為38.6℃，血壓為120/86mmhg。右肩部腫脹，周圍軟組織壓痛，皮溫無明顯升高，右肩關節運動受限，外展30°，前屈30°，后伸20°內外旋約10°；右上肢肌力5級，右上肢指端感覺正常，末梢血運正常。入院后行右肩關節MRI檢查提示：右肩關節軟組織腫脹伴大量積液，岡上肌腱腫脹并損傷。血常規檢查：白細胞為11.57×109/L，中性粒細胞為8.36×109/L，ESR為105mm/h，CRP為107mg/L，關節穿刺抽液送培養未見細菌生長。
初步診斷：①右肩關節感染②右肩袖損傷。給予頭孢他啶抗感染，補液、鎮痛等治療。于2019-05-19行全麻下右肩關節開放清創+岡上肌腱修補術，術中見右肩關節囊內與三角肌下大量淡黃色滲出液，約200mL；深筋膜與關節囊，肩袖組織充血水腫，岡上肌腱部分撕裂。術中取組織液和部分壞死組織分別送病理檢查與微生物培養，清除嚴重感染的壞死組織，反復生理鹽水、碘伏交替沖洗，浸泡術野，用1枚直徑5mm帶線錨釘修補岡上肌腱止點損傷處，放置引流管1條，在肩峰上轉孔，用不可吸收線將三角肌止點重新附著，關閉術野，患肢外展支具固定8周。術后24h術口引流淡血性液約30mL，拔除引流管；術后當日發熱，體溫：38.5℃，畏冷，繼續頭孢他啶抗感染治療。術后5d微生物培養報告顯示為羊布魯氏菌。病理檢查顯示送檢組織炎性壞死伴肉芽組織增生。改用口服多西環素聯合利福平抗感染治療8周。追問患者病史，家中飼養多只山羊，有密切接觸，發病過程中多次感疲勞不適癥狀。根據密切山羊接觸病史、臨床癥狀、實驗室微生物培養、影像學檢查，最終確診為右肩關節布魯氏菌感染，右肩袖損傷。抗感染治療1個月后復查血常規正常，ESR：75mm/h；CRP：7.88mg/L，右肩感染癥狀消退，持續外展支具固定。術后3個月右肩感染癥狀完全緩解，外展支具拆除，右肩活動度：外展90°，前屈95°，后伸30°，功能較術前明顯改善。
討論
人感染布魯氏菌后的臨床癥狀為發熱，肝脾腫大，累及關節時可有局部單一關節的腫痛；實驗室檢查：血清抗體陽性，血液和病灶組織的培養結果為布魯菌等；發病過程中與羊密切接觸是重要的診斷線索。在我國，羊是主要傳染源，布魯氏菌感染主要在牧區發病。現臨床采用鏈霉素、慶大霉素、多西環素、利福平、環丙沙星，治療常2種或3種藥物聯合用藥45~60d。桑福德抗微生物治療指南推薦的首選治療方案為多西環素聯合慶大霉素或多西環素聯合鏈霉素，對于伴有并發癥或2個療程治療效果不佳者可以適當延長治療時間。對于布魯菌病合并神經系統損害建議使用能透過血腦屏障的3聯藥物治療。出現人感染布魯氏菌累及骶髂關節和髖關節感染多為年輕患者，累及肩關節感染的多為老年患者。
肩關節感染發病時臨床癥狀以局部疼痛和活動受限為主，這些癥狀與其他肩關節感染性疾病難以區別，如類風濕性肩關節炎等。通過規律抗感染治療，所累及的關節癥狀可在2周內緩解。長期隨訪中發現，骶髂關節和髖關節感染者存在較高的復發率。本例在勞動后感右肩腫痛并活動受限就診，其所住地區未有布魯菌病伴關節感染病例報道。入院后監測體溫陣發性升高，實驗室檢查血常規、血沉、C反應蛋白水平皆升高，而右肩關節穿刺抽液培養又未培養出陽性結果。右肩MRI檢查顯示：右肩關節軟組織腫脹伴大量積液，岡上肌腱腫脹并損傷；不具備診斷特異性。在術后實驗室培養出致病菌類為布魯菌，追問病史中發現密切接觸傳染源，筆者總結以上情況對患者進行確診。對于布魯菌病關節感染者入院時詳細詢問病史非常重要，能夠全面的提供診斷的思路。肩關節感染在采取手術治療時，可采用肩關節鏡下病灶清理或開放手術清創，術后放置引流或持續抗生素溶液灌洗，感染控制后肩袖損傷部分可二期修補，以降低感染復發率。本例在手術治療時沒有明確診斷為肩關節感染，手術中未發現關節腔膿性關節液，在岡上肌腱修補時采用帶線錨釘內植物，增加了感染復發的風險。治療后隨訪發現患者右肩感染癥狀消失，功能得到部分恢復，獲得較好的臨床療效，但仍需長期隨訪。