2.討論
椎管啞鈴型腫瘤多為神經鞘瘤。腰骶部啞鈴型腫瘤相對比較少見。目前，手術切除仍是治療椎管內啞鈴型腫瘤的首選方法。隨著顯微外科技術的進步，根據啞鈴型腫瘤的部位及生長方式，采用適當的手術入路，多學科聯合，一期手術切除腫瘤，可取得良好效果。
目前，腰椎管啞鈴型巨大腫瘤最常見的手術入路有經背側手術、前方腹內入路、前外側腹膜后入路。經背側手術，最常使用，包括后正中和旁正中入路。后正中入路，沿棘突、椎板分離椎旁肌，避免椎旁肌橫行切開，椎板或半椎板切除更便于神經減壓、脊髓與椎管內腫瘤的分離。單純椎管內腫瘤一般采用此入路，但對于椎管內外溝通性腫瘤，如要到達椎管前外側，需要更長的切口、更多的肌肉牽拉以及椎管結構的破壞，從而影響脊柱的穩定性。前方腹內入路，推移腹內臟器和分離腸管，可較好達到腰骶部，但只能切除椎管外腫瘤，無法進入椎管內；而且術后可能出現腸粘連、腸梗阻等并發癥，因此較少采用。前外側腹膜后入路，易于利用肌肉的解剖間隙，較易達到腰骶部，適用于椎管旁腫瘤的切除。
針對本文病例，如果采用后正中入路，為充分顯露腰3/4腫瘤，切口可能涉及4~5個節段，需咬除棘突及同側的椎弓和橫突，損傷較大；腫瘤的椎管外部分較大，需長時間向一側牽拉椎旁肌肉，容易造成肌肉壞死；此入路方式只能分塊切除腫瘤，其椎間孔內“啞鈴”的連接部分難以直視下處理，切除只能采取拉拽的方式，有損傷脊髓或外周神經的可能。若采用旁正中入路，僅可切除椎管外腫瘤較方便，椎管內部分由于角度問題無法切除，需要結合后正中入路切除椎管內部分，增大手術創傷。對于前外側腹膜后入路，切除椎管外部分較容易，術前無法明確的是，從側方進入椎管是否可以完全暴露椎管內腫瘤，切除腫瘤的空間及可操作視野是否充分。但本文病例手術表明，對于腰椎管巨大啞鈴型腫瘤從側方進入椎管完全可以獲得充分的操作視野。
從解剖學的角度看，前外側腹膜后入路符合本文病例腫瘤的生長特性，沿腫瘤的長徑切除腫瘤，使得切除過程中腫瘤的每一個部分都處于操作視野內，使附著或伴行的神經得到了充分的保護。經前外側腹膜后入路切除腰椎巨大啞鈴型腫瘤，切口較小，約15 cm，僅切除部分椎弓根及橫突，不影響脊柱的穩定性。符合“生理允許，解剖可達，技術可能，利大于弊”的外科手術原則，以最小創傷一期完成椎管內外溝通性腫瘤的切除。
啞鈴型腫瘤在生長過程中，可侵蝕破壞相鄰椎板、椎體，術中可能需要咬除椎板或小關節，不同程度影響脊柱的穩定性。術中脊柱穩定性重建十分重要，對病人術后生活質量影響重大，尤其對生長發育期的青少年，更易造成術后脊柱畸形及椎體滑脫，引起脊髓神經根癥狀。有研究表明，一側腰椎小關節突切除范圍超過50%時，就會影響腰椎的穩定性。對于椎管內外溝通性腫瘤，一期手術切除腫瘤的同時行脊柱內固定術，是維持脊柱穩定性的關鍵。本文病例經前外側入路僅切除腰3/4椎弓根及橫突，術后對脊柱的穩定性影響較小且一期手術完成椎管內外腫瘤的完全切除，可作為后期腰椎啞鈴型腫瘤手術治療的參考。
綜上所述，采用前外側腹膜后入路切除椎管外部分較大且偏前的腰椎巨大啞鈴型腫瘤，切口小，術野顯露完全，可在直視下切除椎管內外腫瘤；僅切除部分椎弓根及橫突，對脊柱的穩定性影響相對較小；可達到一期手術腫瘤完全切除。