3.討論
隨著精準微創外科理念的推廣和手術導航系統的發展，經皮椎弓根螺釘內固定技術逐漸應用于胸腰椎骨折、脊柱畸形、退行性病變、脊柱腫瘤以及脊柱感染性疾病的治療。該技術可保護軟組織、韌帶、關節囊，選擇性固定融合病變節段，減少醫源性創傷，加速病人術后恢復。
目前，經皮椎弓根螺釘內固定手術技術主要包括二維透視輔助下置釘和三維導航輔助下置釘，其中以O形臂實時導航系統最為先進，可以在術中為術者提供高質量的二維及三維圖像，實時跟蹤手術器械，指導椎弓根螺釘精準置入，置釘準確率達96.6%~97.93%。本組O形臂導航輔助下經皮置釘的準確率為93.10%，準確度較低的原因可能是尚未熟練應用O形臂導航輔助經皮置釘技術。
3.1經皮置釘準確性與安全性
經皮脊柱內固定椎弓根螺釘置入的準確性與安全性受到極大關注，而克氏針的精準置入是安全置釘的前提。由于缺乏手術置釘區域的視覺反饋及克氏針位置的實時追蹤，包含克氏針置入準確性在內的經皮置釘準確性要明顯低于開放導航置釘的準確性。SANTOS等發現置入經皮螺釘基本沿克氏針的釘道（99.48%），29例行術中調整釘道的病人中因克氏針置入失誤所致21例（72.41%）；調整后，僅8枚（2.07%）置入的螺釘需要調整，稍低于開放導航組的螺釘調整率（2.67%）。克氏針突破椎體或椎弓根皮質后，可能會造成神經、血管和臟器損傷。
MOBBS和RALEY報道在準備椎弓根釘道時克氏針突破椎體前緣3例，其中2例因骨質疏松導致力覺反饋差所致，術后出現腹膜后血腫導致腸梗阻；但研究僅分析克氏針突破椎體前緣骨皮質的情況，并未分析克氏針突破椎弓根皮質的發生率及臨床并發癥。本組O形臂導航下經皮置釘過程中有1枚克氏針突破椎體前緣，術后病人未發生相關的神經、血管及內臟并發癥；其原因可能是反復使用的克氏針變彎，與經皮器械之間的摩擦力過大，導致突破椎體前緣。為防止克氏針置入過深，應杜絕反復消毒使用克氏針，并可通過導航測量釘道方向上皮膚至椎體前緣的距離后，在克氏針上做好標記。對克氏針突破椎體及椎弓根皮質骨的病人應密切觀察神志、肢體活動，必要時心電監護，并行動脈血氣分析、平片和CT檢查，給予廣譜抗生素治療，若懷疑血管及內臟損傷需請普外科或血管外科會診。
本組1例因螺釘位置不佳導致術后置釘側新發下肢疼痛需再次手術的病人，再次置釘后位置滿意，出院時左下肢疼痛癥狀消失。其原因是病人肥胖，導致在相同三維掃描參數下得到的O形臂圖像清晰度不佳，影響術中判斷O形臂掃描后螺釘的精準位置。對此，適度調高O形臂掃描參數也許能夠更清晰顯示螺釘在椎弓根的精準位置。
3.2關節突關節的損傷問題
椎弓根螺釘置入過程中若損傷關節突關節則可能引起鄰近節段退行性改變。文獻報道椎弓根螺釘破壞關節突關節的發生率為6.56%~100%，與年齡、肥胖、部位、術者水平、手術節段及手術方式等因素有關。WANG等發現經皮置釘組的破壞率（18.18%）稍低于開放置釘組（18.72%）。YSON等發現兩種技術的總體破壞率是18.92%，且L5關節突關節破壞率最高（33.33%），O形臂輔助開放置釘的破壞率（26.53%）明顯高于經皮置釘的破壞率（4.00%）。本組病例較少，O形臂導航輔助經皮置釘后無關節突關節受到破壞。
3.3經皮置釘術中放射線輻射
在經皮椎弓根螺釘內固定手術中，放射線輻射是一個無法回避的問題。病人在手術過程中一般需要接受3~4次O形臂三維掃描，分別是內固定前掃描注冊，置入克氏針后掃描（評估是否需要調整）以及置釘完畢后掃描（評估是否需要調整）。在相同的三維掃描參數下，O形臂掃描的輻射量大約相當于64排螺旋CT掃描的一半。本組中O形臂系統平均一次三維掃描的輻射量是（2.80±1.09）mSv，明顯低于本中心應用的上海聯影公司64排螺旋CT行腰骶椎掃描的輻射量（每次約6mSv），且部分病人術中三維掃描確認螺釘精準置入后可避免術后CT檢查。