淺談慢性腎臟病的冠狀動脈疾病

  慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是影響人們身體健康的常見病、多發病，已對全球公共健康造成嚴重危害。2010年，美國腎臟病數據系統（United States Renal Data System，USRDS）結果顯示：慢性腎臟病（CKD）的患病率達14%以上，終末期腎臟病（End-Stage Renal Disease，ESRD）的發病率是362/百萬人口，患病率是1752/百萬人口。我國來自北京、上海、廣州3個大城市的研究顯示成年人群慢性腎臟病（CKD）患病率為11.8%-13%，尿毒癥患者超過100萬。

    心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是慢性腎臟病（CKD）患者最主要的死亡原因，隨著慢性腎臟病（CKD）的進展，CVD的發生率逐漸上升。2008年，美國ESRD患者中CVD的死亡率為64.1/1000人，是普通人群的倍。事實上，許多腎損害患者或進展性的原發性腎臟病患者在進展到ESRD之前已經過早的死于CVD。

    冠狀動脈疾病（Coronary artery disease，CAD）是心血管疾病中最重要的一組病變，在患者中發病率較高。相對于其他心血管危險因素，慢性腎臟病（CKD）患者CAD病情更重，更易出現冠狀動脈鈣化，預后更差。無慢性腎臟病（CKD）的急性心梗（acute myocardial infarction，AMI）患者，一年生存率為64%；期的AMI患者，一年生存率為49%。無慢性腎臟病（CKD）的AMI患者，一年后的再住院率為55%；慢性腎臟病（CKD）3-5期的AMI患者，一年后的再住院率為70%。DOPPS分析顯示：美國透析患者49.8%合并CAD,透析患者因AMI死亡的占5.3%。慢性腎臟病（CKD）患者發生AMI的風險是年齡、性別相匹配的一般人群的3倍，因此，腎功能不全被認為是缺血性心臟病患者發病和死亡的預測因子。

    大量的關于CAD的診斷和治療的臨床證據是基于無腎臟損害的患者。現有的治療策略是基于小的前瞻性研究或者是回顧性分析。因此，臨床證據的缺乏導致了腎衰患者發生AMI之后，較少接受二級預防、溶栓或PCI治療。慢性腎臟病（CKD）患者發生CAD之后的處理就顯得比較棘手。因為大多數治療或者預防的藥物通過腎臟代謝或排泄，任何修正CAD風險因素的做法對慢性腎臟病（CKD）患者來說仿佛都會起到不利的作用。而對于非藥物治療來說，究竟哪種血管成形技術能最大限度的改善慢性腎臟病（CKD）患者的預后仍不十分清楚。

    一、慢性腎臟病（CKD）患者CAD的診斷：

    因為在慢性腎臟病（CKD）患者中，經典的心肌梗死的特征---癥狀、心電圖的改變及酶的上升會使人產生誤解或者根本就不存在。慢性腎臟病（CKD）患者常會出現靜息心電圖異常；腎損害患者即使沒有心肌缺血，肌鈣蛋白和肌酸激酶也會升高；透析時多數患者曾發生非特異性疼痛等導致診斷困難。

    運動耐力測驗（exercise tolerance testing,ETT）的特異性只有30%。多巴酚丁胺負荷超聲心動圖（Echocardiography,DSE）敏感性為95%，特異性為86%,但需要注意的是由多巴酚丁胺應用引起的血壓升高可能會使患者中途放棄。心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance,CMR）能準確地評估心臟功能，為防止系統性纖維化的發生，在eGFR<30mL/min的患者中禁用。計算機斷層掃描冠狀動脈造影（computed tomographic coronary angiography，CTCA）因為會引起對比劑腎病的危險以及鈣化斑引起的強信號降低了其特異性，因此限制了其在慢性腎臟病（CKD）患者中的應用。

    二、慢性腎臟病（CKD）患者CAD治療：

    腎臟替代治療患者發生AMI后，接受再灌注治療的小于50%，出院后的二級預防也較低，的患者服用阿司匹林，β受體阻斷劑應用只有22%，他汀類22%。

    （一）、藥物治療：

    1、抗血小板治療：
    （1）、阿司匹林
    因為考慮到尿毒癥患者出血時間延長及血小板功能受損。AMI后，透析患者阿司匹林的應用只有61%，GFR<35ml/min時為74%，而正常腎功能時86%。但有研究顯示，透析患者心梗后30天的死亡率阿司匹林治療的益處與正常腎功能組類似。
    （2）、血小板糖蛋白IIb/IIIa（GP IIb/IIIa）抑制劑
    研究顯示：慢性腎臟病（CKD）患者PCI期間服用GP IIb/IIIa抑制劑，一年后心血管事件的發生和進行血管重建操作的風險和非慢性腎臟病（CKD）患者一樣減少，出血的風險也類似。

    2、降脂治療
    在慢性腎臟病（CKD）1-3期的患者中，他汀類藥物減少全因死亡率和心血管事件，他汀類治療是安全的。但是另一項關于透析的糖尿病患者的前瞻性研究卻顯示了不同的結果：阿伐他汀在主要終點事件的發生上并無優勢，致死性中風的發生率高于安慰劑；合并的心血管事件減少，但是腦血管事件和總死亡率上無差別。

    3、ACEI和ARB
    大量的實驗及臨床數據顯示：腎素一血管緊張素一醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）阻斷能延緩腎功能損害的進展，既使在嚴重的慢性腎臟病（CKD）患者中，主要的不良事件，包括高鉀血癥和急性腎衰也并沒有增多。腎保護不僅僅是因為降壓，還包括降蛋白尿的作用。在高血壓、2型糖尿病、心梗后、心衰及CAD患者中，ACEI能降低心血管死亡率。HOPE研究顯示：慢性腎臟病（CKD）患者中（Cr:124-–199μmol/L），雷米普利降低心血管事件的發生，與正常腎功能患者類似。ARB能減少心衰及高血壓左心室肥厚患者的死亡率，但是，有研究顯示：在降低心血管事件發生率和死亡率上并沒有改善。

    4、β受體阻斷劑
    β受體阻斷劑具有降壓和抗缺血的作用，提高慢性腎臟病（CKD）患者心梗后的預后，提高左室收縮功能障礙和ESRD患者的左室射血分數，減少猝死的發生。

    （二）、慢性腎臟病（CKD）的介入及手術治療

    慢性腎臟病（CKD）患者的球囊擴張治療，因為廣泛的血管病變及冠脈內膜及中膜的鈣化，其并發癥及再狹窄的發生率高（分別為10%和80%）。冠脈支架植入術能提高早期成功率和長期預后。慢性腎臟病（CKD）患者經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）的結果與一般人群具有可比性，與腎功能正常的接受PCI及支架植入的患者相比，透析患者具有相似的成功率、住院死亡率、支架血栓形成及1年的再狹窄率。

    慢性腎臟病（CKD）患者冠脈搭橋（coronary artery bypass graft,CABG）的有效性缺乏前瞻性的實驗數據，但是大的回顧性分析顯示：相對于PCI來說，CABG的臨床效果更優。加拿大研究顯示：校正年齡、的嚴重性及左心室功能，相對于藥物治療，CABG具有較好的生存率。與PCI相比，CABG的生存率較高，但是在透析患者中，死亡風險在兩組之中并無顯著不同。左心室功能、CAD的嚴重程度是預后的重要預測因素，也是血管成形術再建的決定因素。

    總之，慢性腎臟病（CKD）相對于一般人群CAD死亡的風險更高，但是許多大的心血管臨床試驗排除了慢性腎臟病（CKD）患者，因此，有關慢性腎臟病（CKD）冠脈疾病的診斷與治療尚需要設計良好的大規模的前瞻性、隨機對照試驗。