1.4治療效果
術后次日患者雙下肢肌張力較術前明顯下降。3周后，患者雙下肢深淺感覺有一定恢復；雙下肢肌力恢復至1級，肌張力正常；大小便功能障礙輕度改善，大小便自控能力有好轉。術后2周復查MRI示，椎管內及胸腔內病灶切除干凈，椎管內脊髓壓迫解除（圖3）。
2.討論
包蟲病（細粒棘球蚴病）是由棘球蚴絳蟲的亞種細粒棘球絳蟲的幼蟲寄生宿主引起的一類囊性棘球蚴病，也叫囊型包蟲病；在世界范圍均有發病。中國第2次寄生蟲病調查表明，包蟲病在中國的重要流行區仍是西部地區，青藏高原最重，黃土高原次之，內蒙古高原和新疆地區第三。人感染細粒棘球蚴病已成為中國西部地區主要的社會健康問題之一。臨床上包蟲病感染肝臟最常見，占50%～60%；肺次之，占20%～30%；腦等其他器官也可受到侵犯，但不足10%；而只有0.5%～3.1%的患者有骨受累及，其中一半以脊椎受累為主。
在脊柱好發部位依次為腰椎、胸椎、骶椎、頸椎，但均以椎體受累為主，嚴重時破壞椎體壓迫脊髓，出現相應脊髓壓迫癥狀。單純累及椎管內或胸椎椎管內與胸腔溝通的病例極其罕見，未見相關文獻報道。國內溫樹正等報道6例脊椎包蟲病，其中2例患者截癱，病灶均是脊椎椎體或椎旁病灶破壞椎體突入椎管，病灶迅速增大，導致脊髓壓迫所致。
穆哈買提等分析18例脊椎包蟲病患者的臨床特點，其中10例患者出現脊髓壓迫引起截癱等癥狀，也均為椎骨病灶經骨質破壞突破進入椎管內或骨質推擠壓迫脊髓引起脊髓功能障礙。尚未見脊柱骨質完整且椎管內與胸腔溝通病灶的病例報道。細粒棘球蚴的生活史需要兩個宿主才能完成，犬是其終末宿主，人是中間宿主。其傳播途徑為“糞-口”途徑。以肝包蟲為例，其致病途徑為：蟲卵通過被污染手或食物進入消化道→胃液消化蟲卵脫殼→六鉤蚴幼蟲進入十二指腸壁微小靜脈→經門靜脈血循環至肝臟→發育成包蟲病灶。椎管內的發病機制不詳。土耳其Celik等認為椎管內包蟲病是棘球蚴幼蟲經松質骨感染所致，如椎體。
本研究認為，結合包蟲患者的感染特點，包蟲幼蟲經血液循環直接種植在硬脊膜上，根據包蟲生長特點及椎管內解剖結構的特殊性，包蟲病灶增大后，由于椎管內空間結構相對狹小、有限，故隨著周圍相對薄弱的結構關節間隙（椎間孔）向胸腔等鄰近臟器發展；由于胸腔內為負壓，為病灶持續增大提供了有利空間，病灶增大明顯，且癥狀不嚴重。在骨包蟲病中，以脊椎發病率最高，椎體本身的解剖特點是限定棘球蚴病變擴展的重要因素，包囊自發破裂是骨棘球蚴病擴展的特殊方式；壓力較高的病變自發性或經骨折片突入椎管內，病灶在椎管內較快擴展，并壓迫脊髓產生相應脊髓壓迫癥狀。
文獻報道的伴發截癱等脊髓壓迫癥狀病例中，均是椎體本身包蟲病通過以上方式突入椎管內發展所致。但本研究病例的術前影像學檢查和術中所見均未發現椎骨破裂，僅見右側椎間孔擴大；從術中所見考慮椎管內病灶突破椎間孔向胸腔內發展的可能性大；所以椎骨結構完整椎管內發生包蟲病的病例實屬罕見。在診斷上單純骨包蟲病因缺乏特征性的表現而不易確診，骨包蟲病與其他臟器包蟲病同時并存對診斷有重要的參考價值；考慮椎管內病變早期行MRI增強掃描是重要的輔助檢查方法。
對來自流行地區的患者，MRI檢查出現椎管內囊性多個小泡樣與腦脊液信號相似占位病變，不能排除本病。本例患者為西藏藏北牧民，雖肝肺等臟器未見細粒棘球蚴病病變，但結合患者的居住環境、生活習性以及術前影像檢查曾考慮為細粒棘球蚴病，但也不能與脊椎惡性腫瘤、脊柱結核等完全鑒別。脊椎及椎管內包蟲病，特別是對已出現脊髓壓迫癥狀患者的治療，外科手術摘除病灶仍是“金標準”。
術中椎管內病灶由于邊界清、周圍粘連不重，且比較局限，本例患者病變也發生在硬脊膜外，基本都能做到完全外囊摘除術；完整切除外囊并避免內囊破裂則可做到痊愈。但由于椎管內空間有限，為避免術中操作時脊髓壓迫過大，可以切開外囊，周圍用腦棉等保護好，在不破裂包蟲子囊前提下，抽吸囊內包蟲子囊減壓，再切除外囊；若術中子囊破裂，則種植復發的幾率極高。術中對創腔用生理鹽水稀釋碘伏沖洗，因椎管內有脊髓未給本例患者用高滲鹽水沖洗。
伊朗Yashar等報道1例60歲患者曾因急性截癱行急診脊椎手術，術中包蟲子囊破裂；術后6年患者因椎管內包蟲病復發而再次出現截癱，考慮為播散性種植復發。2017版中國包蟲病診療方案建議，內囊摘除或準根治術后口服用藥3～12個月，作為術后預防用藥；推薦藥物：阿苯達唑10～15mg/（kg?d），早、晚餐后兩次服用。本病例雖椎管內病灶沿外囊切除，但胸腔內行包蟲內囊摘除及外囊次全切除；術后病理檢查確診后給予阿苯達唑片口服，并建議定期復查肝功能、胸椎MRI。
本例患者術后次日即開始行針灸、理療等康復治療，住院3周出院時患者下肢肌張力變為正常，肌力及感覺障礙均有所恢復。但由于患者的截癱時間長，雙下肢運動功能恢復可能需要較長時間。
本研究對本例患者的診療過程分析及相關文獻復習提示：（1）包蟲病流行地區不明原因的腰背部疼痛患者，經常規檢查不能明確診斷時，可考慮行脊椎CT或MRI檢查；（2）包蟲流行地區，對腰背部疼痛伴雙下肢感覺、運動進行性障礙患者，盡早行MRI檢查，在鑒別診斷時需考慮本病的特發情況；（3）手術中盡量做到外囊完全摘除，內囊須完全摘除，并防止術中內囊及其子囊破裂污染種植復發；（4）術中需嚴密用腦棉保護好周圍結構，因椎管內有脊髓，術區創腔或內囊破裂時一般用鹽水反復沖洗后，用碘伏稀釋液沖洗，防止污染，一般不用高滲鹽水沖洗，防止因高滲鹽水導致脊髓損傷；（5）術后根據肝臟包蟲病的診療經驗，給予驅蟲藥物（阿苯達唑片）鞏固治療，并定期復查肝、腎功能及觀察隨訪。