最新研究：高血壓心臟重構歐美診斷標準不適于中國患者

　　 根據2020年的統計數據，我國高血壓患者已達4.35億，且呈逐年增長趨勢。高血壓可導致左室肥厚（LVH）和左房擴大，進而引發心血管事件。

　　近期，中國工程院院士、山東大學教授張運和張梅教授團隊發現，高血壓心臟重構歐美診斷標準不適于中國患者。研究成果日前在線發表在歐洲心臟病協會（ESC）主辦的國際權威期刊《歐洲心臟雜志—心血管影像》上。

　　歐美指南推薦標準是否適用于中國的高血壓患者？

　　1990年，Ganau A等人根據高血壓患者以體表面積校正后的左室質量指數（LVMI）和左室相對室壁厚度（RWT）的變化，將左室構型分為向心型肥厚（CH）、離心型肥厚（EH）、向心型重構（CR）和正常幾何構型（NG）。不同類型的左室構型與心血管事件相關，其中CH的預后最差。

　　因此，2015年美國超聲心動圖學會（ASE）和歐洲心血管影像學會（EACVI）聯合發布的《成人高血壓超聲心動圖應用指南》、2015年ASE和EACVI聯合發布的《成人超聲心動圖心腔定量指南》以及2018年歐洲心臟病學會（ESC）和歐洲高血壓學會（ESH）聯合發布的《動脈高血壓管理指南》均給出了一系列推薦，一是在高血壓患者中，利用超聲心動圖技術測量LVM和RWT，并利用體表面積（BSA）或身高的2.7次方（H2.7）校正LVM即計算LVM/BSA或LVM/H2.7后得出LVMI；二是利用超聲測量的LVMI和RWT，并采用Ganau A等人的方法將左室分為CH、EH、CR和NG四種構型；三是利用超聲心動圖技術測量左房容積（LAV），并利用BSA或身高的2次方（H2）校正LAV即計算LAV/BSA或LAV/H2后得出LAVI。

　　依據上述方法和歐美人群中的正常值，國際指南給出了高血壓左室和左房重構的診斷閾值和標準。然而，Chirinos JA等學者發現，以身高的1.7次方（H1.7）校正LVM更符合亞洲人的體型。在臨床實踐中，上述高血壓左室和左房重構的診斷標準獲得了廣泛的應用。

　　2015年，張運團隊在《美國超聲心動圖學雜志》報告了中國健康成人超聲心動圖正常值的大樣本、多中心研究（EMINCA）結果。該研究首次建立了中國漢族成人二維和多普勒超聲心動圖測量指標的正常參考值范圍，發現這些測值受到年齡和性別的顯著影響，且多數測值顯著小于歐美超聲心動圖指南推薦的正常值。

　　這一研究結果促使美國超聲心動圖協會（ASE）組織和實施了國際健康成人超聲心動圖正常值的多中心研究（WASE），該研究同樣揭示了二維和多普勒超聲心動圖測值的國家和民族間的顯著差異。這些研究提出了一個重要的科學問題：歐美指南推薦的高血壓左室和左房重構的診斷標準是否適用于中國的高血壓患者？

　　張運團隊繼而展開研究，在中國成人高血壓患者和健康志愿者兩組人群中，采用國際指南推薦的方法測量了LVMI、RWT和LAVI，并將左室分為CH、EH、CR和NG四種構型。團隊發現，根據國際指南推薦與依據我國正常值所建立的兩種診斷標準所得出的我國高血壓患者左室肥厚和左房擴大的發生率以及四種左室構型的比例存在顯著差異。采用國際指南的診斷標準可導致我國高血壓患者左室和左房重構的嚴重誤診。

　　國際指南標準可導致嚴重高估和過度治療

　　這項研究共納入316例高血壓患者，采用用傾評分匹配分析法以1:2比例從EMINCA數據庫中選擇了612例與這些高血壓患者性別和年齡相匹配的健康志愿者。

　　團隊應用國際指南推薦的超聲心動圖技術測量了健康志愿者和高血壓患者的IVSTd、LVEDD、LVPWTd、RWT和LVM，并按照國際指南和Chirinos JA推薦的校正方法計算了LVEDD/BSA、LVM/BSA、LVM/height2.7、LVM/height1.7、LAV/BSA和LAV/height2及其95%可信區間，建立了上述指標的國人正常值范圍和上限。

　　研究發現，這些正常值上限與國際指南推薦的標準無論男女均存著明顯差異。男女兩性健康志愿者IVSTd、LVPWTd、RWT的上限值均高于國際標準，兩性LVEDD的上限值均低于國際標準，但利用BSA校正LVEDD后差異消失；男性健康志愿者LVM的正常上限值低于國際標準而女性則高于國際標準，利用BSA或height2.7校正后即計算LVM/BSA和LVM/height2.7，上述差異仍存在；利用height1.7校正LVM即計算LVM/ height1.7，男性健康志愿者正常上限值與國際標準無明顯差異，但女性則顯著高于國際標準；利用BSA校正LAV即計算LAV/BSA，男性健康志愿者的正常上限值低于國際標準，而女性高于國際標準，利用height2校正LAV后，男女兩性健康志愿者的正常上限值均高于國際標準。

　　團隊進一步對312例高血壓患者左室肥厚的發生率進行了分析。左室肥厚定義為LVMI超過正常值上限。利用BSA或height2.7校正LVM即計算LVM/BSA和LVM/height2.7并采用國際指南推薦和健康志愿者獲得的兩類正常值上限，發現所得出的高血壓左室肥厚的發生率無顯著差異，但這是由于男性健康志愿者LVM/BSA和LVM/height2.7的正常上限值低于國際標準而女性則高于國際標準，二者所導致左室肥厚發生率升高和降低互相中和所致。

　　此外，團隊采用Chirinos JA提出以LVM/height1.7的校正方法及其診斷閾值以及由健康志愿者獲得的正常值上限，發現前者得出的高血壓左室肥厚發生率顯著高于后者。

　　團隊對高血壓患者的四種左室構型的比例進行了分析，發現分別采用2015年ASE/EACVI推薦的BSA、2018年ESC/ESH推薦的height2.7和Chirinos JA提出的height1.7對LVM進行校正并采取各自推薦的診斷閾值，左室向心型重構（CR）比例均最高，其次為正常幾何構型（NG）、向心型肥厚（CH）和離心型肥厚（EH），而采用上述3種校正方法和健康志愿者的LVMI正常值上限，正常幾何構型（NG）的比例均最高，其次為離心型肥厚（EH）、左室向心型重構（CR）和向心型肥厚（CH）。由于CH的長期預后最差，采用國際指南推薦的診斷標準可顯著高估我國高血壓患者的CH比例和不良預后的發生率。無論采用BSA、height2.7及height1.7中的任一方法校正，采用健康志愿者正常值上限所得出的高血壓患者左室所有異常幾何構型（包括EH、CR和CH）的發生率均顯著低于根據國際診斷標準得出的發生率，提示在高血壓左室構型分析中，采用國際指南推薦的診斷標準可導致左室異常構型的嚴重高估和過度治療的可能。

　　亟需建立更完善的左室和左房超聲測值校正方法

　　最后，團隊對高血壓患者的左房容積進行了分析。

　　根據2015年ASE/EACVI指南的推薦，采用BSA校正LAV，發現男性健康志愿者LAV/BSA的正常上限值低于國際標準，而女性則高于國際標準；根據2018年ESC/ESH指南的推薦，采用height2校正LAV，發現無論男女，健康志愿者LAV/height2的正常上限值均明顯高于國際標準。左房擴大定義為LAVI超過正常值上限。利用BSA校正LAV即計算LAV/BSA并采用國際指南推薦和健康志愿者獲得的兩類正常值上限，發現所得出的左房擴大的發生率后者略低但無顯著差異，但這是由于男性健康志愿者LAV/BSA的正常上限值低于國際標準而女性則高于國際標準，二者所致的左房擴大發生率升高和降低互相中和所致。然而，利用height2校正LAV即計算LAV/height2并采用國際指南推薦和健康志愿者獲得的兩類正常值上限，發現所得出的左房擴大的發生率前者顯著高于后者。

　　綜上所述，該研究結果表明，采用當前國際指南推薦的高血壓左室和左房重構的診斷標準可導致我國高血壓患者病情的嚴重高估和逆轉心臟重構的過度治療，其主要原因是我國健康成人的左室和左房的正常值顯著小于歐美人群。不同的測值校正方法對診斷閾值亦有顯著的影響，目前，國際指南推薦和文獻中提出的校正方法均不理想，亟需建立更為完善的左室和左房超聲測值的校正方法。在高血壓左室和左房重構的定量診斷中，應采用我國健康人群的正常值上限以及更為完善的測值校正方法。

　　該研究發表后，在國內學術界引起了反響，《中國循環雜志》網站、北京高血壓防治協會網站等國內媒體進行了報道，認為該研究是第一個使用國際指南和中國健康志愿者不同閾值并使用不同指數化方法評價高血壓患者左室和左房重構模式差異的研究。