病例問答
本期《病例問答》欄目由山西省太原市婦幼保健院李艷老師答：“無排卵性子宮出血">異常子宮出血有血栓病史如何治療？”。
提問
女，44歲，陰道不規則流血半月，伴頭暈乏力。患者3年來月經不規律，7～15/30～50天，量多，伴血塊。自服達英35治療，去年4月份發生右下肢深靜脈血栓，行手術取栓治療，并服用利伐沙班抗凝治療。末次月經2019-06-16日，持續至今已經半月余，月經量多，伴血塊，并伴頭暈、乏力。體重指數26kg/m2，既往無特殊病史，不抽煙，無高血壓、糖尿病及腫瘤病史。婦科檢查未見明顯異常。B超提示：子宮內膜厚6mm，附件未見異常。性激素檢查：FSH 15.68mIU/ml，LH 8.92mIU/ml，T 1.57nmol/L，P 1.47nmol/L，E2 74.16pmol/L， PRL 180mIU/ml，血hCG在正常范圍，血紅蛋白：60g/L。給予輸血補血治療，血色素上升至91 g/L行診刮術，宮腔深約8mm。病檢回報：子宮內膜單純性增生。目前怎么治療？米非司酮治療可行嗎？
明玥太原市婦幼保健院李艷老師解答：
一、絕經過渡期無排卵性異常子宮出血的治療
診斷無排卵性異常子宮出血時，首先要排除妊娠和滋養細胞疾病，區分外陰、陰道、宮頸、泌尿道及肛門的出血，限定于子宮腔內，識別出血模式，按照PALM-COEIN系統進行鑒別診斷，排除其他病因后，可考慮為排卵障礙性AUB。其中無排卵性AUB缺乏月經周期、經期的規律，往往發生急性出血，需要立即治療。治療分兩步：第一步止血，第二步調整月經周期(長期管理)。當病人大出血或者淋漓出血數日，來到醫院時醫生在暫時排除器質性病變，考慮為無排卵所致后，首要任務為止血同時要把血色素恢復到正常，這就是第一步止血；當患者血止了，血色素恢復至正常后，由于很多疾病是去除不了病根的，所以這時要記住還有第二步調整月經周期，這是長期管理過程，兩步缺一不可。
無排卵性異常子宮出血第一步止血有三種方法：性激素治療、刮宮、輔助治療。
其中性激素治療有三種方法：①子宮內膜脫落法；②子宮內膜萎縮法；③復方短效口服避孕藥。
1．性激素治療 性激素治療是根據血紅蛋白來制定方案的。對于血紅蛋白大于90g/L的患者，使用子宮內膜脫落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持續增長的子宮內膜轉化為分泌期，并有對抗雌激素的作用。孕激素還可以促進子宮內膜間質細胞釋放松弛素及其他機制，使子宮內膜疏松水腫，當停用孕激素后，發生孕激素撤退性出血，子宮內膜能完整剝脫，內膜脫落快且全面，則內膜修復的也快。據有關報道，一個非常有經驗的醫生刮宮后，仍然會遺留一部分內膜組織，而使用子宮內膜脫落法后，子宮內膜脫落非常完全，正因為非常完全，所以可能會導致Hb下降20～30g/L，故使用此方法時，血紅蛋白不能太低，否則會造成嚴重的貧血，所以說用藥前查血常規是很有必要的。急性出血時最好使用黃體酮注射液，因為肌注的黃體酮入血比較穩定，而口服的孕激素有肝首過效應，生物利用度低,血藥濃度不如肌注黃體酮穩定。
給予肌注黃體酮注射液后，并不是不管了，此時需要在此期間觀察：在肌注黃體酮時出血是否減少或者停止，停藥后撤退性出血是否7天內就干凈了，如果使用黃體酮期間，血量仍較多或用藥后撤退性出血超過10天，則需考慮子宮內膜病變，建議宮腔鏡下診刮。如果患者肌注黃體酮后血少了或者停止了，停藥后撤退性出血7天之內干凈，待血干凈后，做超聲觀察子宮內膜厚薄及是否均勻，形態是否規則。如果此時子宮內膜比較薄，則進入第二步調整月經周期。
對于血紅蛋白比較低，一般情況比較差的絕經過渡期無排卵性異常子宮出血的患者，可以使用子宮內膜萎縮法，高效合成的孕激素可使子宮內膜萎縮，從而達到止血目的。
在《2018年中國排卵障礙性異常子宮出血診治指南》中指出：不推薦大劑量（2～3片/d）短效避孕藥止血，因可能增加絕經過渡期患者的血栓發生風險。另外在《2018年國際PCOS循證指南》中：達英已經不做為PCOS 的一線用藥，首推低劑量雌激素COC（如20～30微克乙炔雌二醇或當量）。
2．刮宮術 2014年我國異常子宮出血指南診刮標準：年齡大于45歲，長期不規則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓、肥胖、糖尿病等，B超提示子宮內膜過度增厚、回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術。《2018年中國排卵障礙性異常子宮出血診治指南》：推薦將診刮或宮腔鏡檢查、子宮內膜病理檢查作為懷疑有子宮內膜病變患者首次止血的治療選擇；對于近期已行子宮內膜病理檢查、除外了惡性情況者不必反復刮宮。