尿紅細胞位相檢查要求相差顯微鏡，實際工作中常常不能滿足條件，而以普通光學顯微鏡代替，多數實驗室在40倍物鏡下觀察，對于紅細胞的細微結構觀察不夠清晰，影響判斷，筆者在實踐中以濕片油鏡法分析尿紅細胞形態，紅細胞形態清晰，彌補了非相差顯微鏡的缺陷，值得推薦。本文就以實際工作中的病例討論濕片油鏡法尿紅細胞形態檢查在鑒別血尿中的應用體會。
1 血尿分類
1.1
非均一性血尿（腎小球性血尿）：常伴有尿蛋白增多和（或））病理管型。腎小球性血尿指血尿來源于腎小球，常見于各種原發性腎小球疾病，如急性、慢性及遷延性腎小球腎炎、急進性腎炎、腎病綜合征、lgA腎病；繼發性腎小球疾病如系統性紅斑狼瘡、紫癜性腎炎、乙型肝炎相關性腎炎；遺傳性腎小球疾病，如遺傳性腎炎(Alport
綜合征)、薄基膜腎病(家族性良性血尿)。
1.2 混合性血尿：提示出血可能不是起源于一個部位，有腎小球性，也可伴有非腎小球性。
1.3
均一性血尿（非腎小球性血尿）非腎小球性血尿常來源于腎小球以下泌尿系統，如泌尿道急性或慢性感染；腎盂、輸尿管、膀胱結石、結核，特發性高鈣尿癥，特發性腎出血(左腎靜脈受壓綜合征)；先天性尿路畸形如腎囊腫、積水、膀胱憩室，先天性腎血管畸形如動靜脈瘺、血管瘤，藥物所致腎及膀胱損傷；腫瘤、外傷及異物，腎靜脈血栓；全身性疾病引起的出血，如血小板減少性紫癜、血友病等。
2 畸形紅細胞形態描述及對應的血尿性質的診斷標準
2.1 第1種描述及對應的血尿性質的診斷標準
2.1.1 第1種描述
①大紅細胞：直徑＞8um的紅細胞，為正常紅細胞1-2倍。
②小紅細胞：直徑＜6um的紅細胞，為正常紅細胞的1/2，甚至更小。
③芽孢樣紅細胞：胞質常向一側或多側伸出、突起，如生芽樣。
④環形細胞（面包圈紅細胞）：因細胞內血紅蛋白丟失或胞漿聚集，形似面包圈樣空心環狀。
⑥顆粒形（串珠樣）紅細胞：胞質內有顆粒狀的間斷沉積，血紅蛋白丟失。
⑦古幣樣紅細胞。
⑧禮花樣紅細胞。
⑨草莓樣紅細胞
2.1.2第1種描述對應的血尿性質的診斷標準
非均一性血尿（腎小球性血尿）:紅細胞>8000個/ml,尿畸形紅細胞類型在2種以上，且占紅細胞總數>70%。[1]
混合型血尿:為上述兩種血尿的混合，尿中畸形紅細胞數>30%，但<70% ,胞體大小差異明顯，且有血紅蛋白逸出。
均一性血尿（非腎小球性血尿）:尿中大部分為正常紅細胞或異常細胞種類不超過2種，畸形細胞<30%。
2.2 第2種描述及對應的血尿性質的診斷標準
2.2.1第2種描述
G1型紅細胞，呈各種形態，都帶有一個以上的芽胞，當血紅蛋白丟失后成為帶芽胞的雙圈淡影。（Kohler提出的棘形細胞其形態描述為指環狀細胞伴囊泡樣突起，Thomita提出的G1細胞其形態描述為面包圈樣細胞帶有小泡狀突起，其應為一種細胞，國內通常翻譯為棘形細胞或芽孢狀細胞。同時，有學者習慣將此類細胞稱作米老鼠樣細胞。[2]）
G2型紅細胞，呈小球形，細胞膜厚折光增強。
G3型紅細胞，膜周圍凹凸不規則如花環形或細胞表面有顆粒樣沉積。
G4型紅細胞，呈酵母菌樣中間凹陷的小口形，面包圈形、靶形。
G5型紅細胞，呈明顯縮小和折光減弱的小環形、不規則破碎小環形、脫落芽胞、細胞碎片等。
2.2.2第2種描述對應的血尿性質的診斷標準
對應的血尿性質的診斷標準：G1>5%,或G（總）>20%，診斷腎小球性血尿。
3 病例分析
病例1
住院患者，尿蛋白3+，尿潛血3+。
圖1 濕片，未染色（油鏡），G型紅細胞明顯增多的腎小球性血尿
注：
所指為Ｇ1型畸形紅細胞（G1細胞為帶一個以上芽孢的炸面包圈樣紅細胞，米老鼠樣細胞），
所指為Ｇ2型畸形紅細胞（G2細胞為帶一個以上芽孢的球形紅細胞），
為Ｇ3型畸形紅細胞，（G3細胞為表面凸凹不平的炸面包圈樣紅細胞），
Ｇ4細胞為酵母樣紅細胞，
為Ｇ5型畸形紅細胞（G5細胞為明顯縮小的紅細胞）
本例中G1-G5型畸形紅細胞G（總）>90%（遠>腎小球性血尿的診斷標準之一G（總）>20%），且G1型紅細胞
>20%（遠>腎小球性血尿的診斷標準之一G1>5%），尿液形態學診斷腎小球性血尿，并為臨床證實（尿毒癥患者）。
病例2
患兒，男，6歲，尿蛋白3+，尿潛血3+。
圖2 “
”所指的草莓樣型紅細胞在其他非腎小球性血尿中也可以見到，但是如果同時合并“”所指的面包圈樣紅細胞，“”所指的靶型紅細胞，“”所指的G1型紅細胞，也認為是有意義的尿畸型尿紅細胞。濕片，油鏡，未染色
4 討論
尿紅細胞形態檢查血尿的定位診斷上具有重要臨床意義，但任何一種檢測方法的敏感性和特異性均非100%，因此血尿的定位診斷不能完全依賴尿紅細胞形態檢測，應結合患者血尿病史長短、尿蛋白、腎功檢測結果和影像學檢查結果進行綜合分析、判斷。需要注意：尿中畸形紅細胞增多、但形態單一不能診斷腎小球性血尿，單純尿pH、滲透壓的變化也可引起尿紅細胞畸形，但此時尿畸形紅細胞為單一形態。腎小球性血尿的特征是尿中出現多種形態的畸形紅細胞，且畸形紅細胞數目明顯增多。腎小球性疾病也可是非畸形紅細胞性血尿 因為在嚴重的腎功能衰竭患者，由于腎小管內滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴重破壞，尿紅細胞可為正常形態。
尿紅細胞形態學觀察要點：紅細胞形態的畸形性及畸形率，腎性血尿常為兩種以上的畸形形態且畸形性明顯 2
尿紅細胞血紅蛋白的充盈程度，腎性血尿的紅細胞血紅蛋白充盈常常不良（血紅蛋白流失嚴重）。有學者提出面包圈樣細胞是提示腎小球疾病的敏感指標，而棘形細胞則提示嚴重的腎小球疾病。[3]
D1型紅細胞顯示戒指樣形狀，伴嚴重的胞質顏色的丟失，胞膜的泡狀突起是其特點；D2型顯示面包圈樣形狀伴中等的胞質顏色的丟失；D3型顯示面包圈樣形狀伴輕微的胞質顏色的丟失，沒有胞質突起。D3
細胞是腎小球傷敏感標志， D1 和（或）D2細胞是腎小球損傷嚴重的標志。[4]
1-10 非腎小球性紅細胞，11-15 G1型紅細胞，16-17 G3型紅細胞，18-20 G2型紅細胞，21 G4型紅細胞。
B 1-14明場顯微鏡下均一形態紅細胞，P 1-14 相差顯微鏡下均一形態紅細胞；B 15-28明場顯微鏡下畸形形態紅細胞，P 15-28 相差顯微鏡下畸形形態紅細胞[5]
1991年，Kohler研究對比了尿液中常見的異形紅細胞形態，并提出棘形細胞與腎病相關性高且其形態不受滲透壓、pH和其他己知影響因素的影響。當棘形細胞大于5%時，其診斷腎性血尿的特異性高達98%。因此，Kohler認為著重注意此類細胞可提高尿紅細胞形態學的診斷價值。盡管棘形細胞或芽抱狀細胞是鑒別血尿來源的可靠方法，但其在腎病患者中的出現率僅為60%，2005年，三浦秀人用測量面包圈樣紅細胞內外徑差異的方法發現，腎性出血紅細胞的內徑明顯大于非腎性出血紅細胞的內徑。同期，有學者提出，面包圈樣細胞是提示腎小球疾病的敏感指標，而棘形細胞則提示嚴重的腎小球疾病。[6]以3次尿紅細胞位顯微鏡檢查作為血尿的定位診斷方法，以尿紅細胞>8
000個/ml,畸形紅細胞>70%及G1(帶一個以上芽孢的炸面包圈樣紅細胞)占所有紅細胞比率5%，作為腎小球性血尿的診斷標準，其靈敏度及特異度均理想。[7]
尿紅細胞位相檢查要點小結：
當G1型紅細胞>5%，診斷腎小球性血尿較為客觀。
當G1型紅細胞不足，而以其他形態的異常紅細胞出現時，要看異常紅細胞形態的多樣性和比例，腎小球性血尿紅細胞異常形態更多樣(異常形態>2種，且異常紅細胞比例較高，診斷參考前文中診斷標準第一條），單一形態的非G1型異常形態紅細胞增多要重點除外腎小球之外的理化因素或其它因素對紅細胞的損傷。為了除外腎外因素的影響，可建議送2-3次第二次晨尿，觀察形態有無變化，并作出合理判斷。
在診斷腎小球性血尿的紅細胞異常形態中，出芽（特別是米老鼠樣紅細胞及戒指樣紅細胞）、紅細胞胞膜腫脹斷裂、血紅蛋白分布不均、內環增大且不規則、腫脹的靶型紅最為有價值。
體積較小的均一性小紅細胞意義仍不明確，有參考書指出可能為腎小球源性、也可能是其它泌尿系統疾病導致，工作中遇到一例腎結石患者某次檢查以均一性小紅細胞為主。病例較少，需要更多總結。
尿紅細胞形態學檢查需要大樣本分析，制定出更為客觀權威的標準，做好這項工作任重道遠。
濕片油鏡觀察尿紅細胞，比較40倍光鏡，更有利于觀察細胞的細微損害，可以彌補非相差顯微鏡的缺陷，是值得推薦的方法。
參考文獻
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