急性輸血反應的診斷并不簡單, 因為每一種反應的表現和癥狀并非特異性的, 且有些急性輸血反應的臨床表現可能相同, 如急性溶血和細菌污染。若同時發生幾種輸血反應, 診斷就更加復雜了。為最大限度減少發生輸血反應的風險, 醫務工作者需要了解各種急性輸血反應的病因學和病理生理學基礎知識, 而且, 了解各種輸血反應的臨床表現也可以用于鑒別診斷。
1 急性輸血反應的種類和癥狀
急性輸血反應通常分為以下8 種: 急性溶血性輸血反應( acute haemolysis transfusion reaction) 、變態反應( allergen) 、過敏癥( anaphylactic) 、輸血相關的急性肺損傷( transfusion- related actue lung injury,TRALI) 、非溶血性發熱反應( febrile non-haemolyticr eaction, FNHTR) 、細菌污染( bacterial contamination) 、血壓過低( hypotension) 、輸血相關的循環超負荷( t ransfusion-asscioated circulatory overload, TACO) 。癥狀按皮膚、炎癥、疼痛、呼吸系統、胃腸道系統和心血管系統分類。
2 急性輸血反應發生后應收集的臨床資料
2. 1 病史 入院和當前的診斷有助于急性輸血反應的判斷。如充血性心力衰竭患者因貧血而輸血, 輸血反應可能是輸血相關的循環超負荷。患者有輸血史和妊娠史, 則可能產生紅細胞或白細胞抗體, 導致急性溶血性輸血反應; 輸注的血液制品種類和輸注的時間也有助于急性輸血反應的診斷, 若最近輸注了含血漿的血液制品, 則應考慮輸血反應是否與被動輸入抗體或可溶性的過敏原有關; 患者是否存在輸血反應史也應重視, 有些患者再次輸血時會發生發熱性輸血反應或過敏反應; 患者是否為IgA 缺乏, 有些體內缺失IgA 的患者可以形成抗-I gA, 當輸入含IgA 的血液制品時, 會導致過敏性輸血反應。輸血反應發生后, 應了解患者正在接受和已經采取的治療措施。包括以下幾方面: 預防急性或過敏性輸血反應的用藥( 如抗組胺藥) 和預防發熱性非溶血性輸血反應的藥品( 抗熱源藥品) ; 抗菌治療; 可能導致發熱的熱源性治療, 如兩性霉素或單克隆抗體; ACE抑制劑, 可能與血壓升高性反應相關; 導致皮膚瘙癢的藥品, 如萬古霉素和一些麻醉藥物。
2. 2 輸注血液制品的種類 輸注血液制品的種類對輸血反應的診斷和鑒別具有重要意義。如輸注中是否含有相當數量的血漿, 因為輸入血漿與多種輸血反應相關, 如變態反應、過敏癥和輸血相關的急性肺損傷, 以及由于輸入血漿中含有針對患者紅細胞的抗體而發生急性溶血反應; 輸注時是否含有相當數量的紅細胞, 若輸入的成分中含50 ml 紅細胞, 則可能發生急性溶血; 血液保存的溫度也與輸血反應有關, 如室溫保存的血小板受細菌污染的機會較高。但是,低溫保存的血液也可能被污染, 尤其是那些在低溫下生長的細菌; 血液制品是否在保存前或保存后去除白細胞也有影響。未去除白細胞的成分血, 如血小板常與非溶血性發熱反應有關。對血小板而言, 保存后較保存前去除白細胞在防止非溶血性發熱反應方面的效果要差很多。相反, 對紅細胞而言, 保存前和保存后去除白細胞在防止非溶血性發熱反應方面的效果差別不大。
2. 3 輸注的血量 輸注的血液量也是鑒別診斷的重要因素。有些輸血反應是劑量依賴性的。因此, 反應常發生在輸血即將結束時。如變態反應、非溶血性發熱反應和輸血相關的急性肺損傷。但若輸注多種或多個單位血液成分時,就不能判斷是哪一袋血造成的輸血反應。過敏性反應在輸入少量血液( 1～10) ml 后即可發生。急性溶血反應常常在輸注( 50～100) ml 紅細胞后才出現癥狀。
2. 4 患者是否正發熱 發熱是大多數輸血反應的常見癥狀, 但變態反應和過敏性反應時不發熱。因此, 發熱對于區分由細菌污染、急性溶血或輸血相關的急性肺損傷導致的嚴重低血壓, 以及與輸血相關的過敏性休克導致的嚴重低血壓有重要意義。
2. 5 其他臨床資料 患者的臨床病因和治療措施也可能導致與急性輸血反應同樣的癥狀。因此, 在判斷是否發生輸血反應時應鑒別診斷。盡管各種輸血反應發生的機會相對較小, 有些患者也可以同時發生幾種輸血反應, 當患者輸血反應的癥狀不典型時應考慮這種可能性。多數輸血反應嚴重性相差很大, 可以從中等到嚴重。主要取決于以下因素:患者的情況、血液的種類和輸入的血量。若成分血受細菌污染后可導致急性膿毒血癥和低血壓。但有時候細菌污染的血液不會造成反應或輕度癥狀。患者的情況, 尤其是以前的輸血史, 如患者每次輸血都只發生蕁麻疹, 就可以不用太關注, 但是, 若多次輸血的患者以前輸血時沒有任何副作用, 現在發生中等程度的呼吸癥狀等就應該重視。
3 調查和治療急性輸血反應的措施
對以上情況詳細了解后, 臨床醫生應決定是暫停輸血還是終止輸血, 并進一步分析。研究和避免每一例輸血反應可以使患者輸血更加安全。但是, 臨床中出現大出血、嚴重的呼吸系統和心血管系統病患急需輸血時, 則不能耽誤時間。因此, 臨床工作中必須綜合掌握輸血有利和風險之間的平衡關系。主要包括以下措施:
3. 1 臨床應采取的措施輸血反應發生后臨床采取有效的措施非常關鍵。主要有以下幾個方面:
( 1) 立即停止輸血:有些嚴重的輸血反應是劑量依賴性的。如: 急性溶血性輸血反應, 其致病性和致死性隨著輸入的血液量而增加。
( 2)保持靜脈通暢, 比如靜脈滴注生理鹽水, 便于可能繼續輸血和其他藥物治療。
( 3) 采取合適的治療措施改善患者的臨床癥狀。
( 4) 檢查并登記成分血的種類、號碼和交叉配血單,并與患者的信息進行核對。
( 5) 仔細察看剩余的血液是否有溶血或其他異常情況。受到細菌污染的紅細胞懸液在血袋中會發生顏色改變。
( 6) 填寫輸血反應單并通知輸血科發生了輸血反應。也可以上報供血機構輸血反應的詳細情況。這有利于總結輸血反應方面的數據, 也許報告的輸血反應是血液供應中第一次出現的不良反應, 以利于改進血液制品的制備方法。嚴重的輸血反應報告給供血機構后,可以采取相應的措施, 如造成輸血相關急性肺損傷的獻血者的其他血液成分必須停止使用, 并停止其再次獻血。
( 7)為了便于深入調查導致輸血反應的原因( 交叉配血不合導致的溶血、細菌污染和輸血相關急性肺損傷等) , 血袋中殘余的血液必須返還給輸血科。按照有關規定再次收集患者血液樣本進行相關檢測分析。
3. 2 輸血科應采取的措施 輸血科接到臨床發生輸血反應的報告后, 在排除疾病可能后, 應采取以下措施: 立即查看記錄本中的記錄以及發出的成分血是否正確; 將患者輸血后血液樣本離心, 肉眼觀察血漿是否溶血; 將患者輸血后DT 抗凝血做直接抗人球蛋白試驗。若記錄本上準確無誤, 且以上次檢測都為陰性, 急性溶血性輸血反應基本可以排除。但若患者的癥狀嚴重且與溶血反應癥狀一致, 須進行全面的血清學檢查, 包括: 用輸血前后患者的血液重新進行交叉配血試驗, 以及溶血試驗( 乳酸脫氫酶、結合珠蛋白和高鐵血紅蛋白) 。所有的輸血科實驗室均應有研究其他輸血反應的標準操作方法。而判斷輸血相關急性肺損傷、過敏癥、輸血相關的循環超負荷需要特殊的檢查, 可能一般輸血科實驗室不具備條件, 必須與可以進行這些檢查的機構保持密切聯系, 以利于盡快診斷。臨床發現和實驗室結果是制定相應治療和預防措施的依據。
總之, 急性輸血反應種類多, 診斷復雜, 除以上的急性輸血反應, 臨床上其他一些急性輸血反應常常不表現為細胞減少, 如輸血相關的移植物抗宿主病、輸血后紫癜、自身免疫性血小板減少和自身免疫性中性粒細胞減少。但是,無論臨床和輸血科實驗室采取何種方法來分析和處理輸血反應, 應該始終把患者的生命安全放在首位。總體而言, 安全和合理處理急性輸血反應須遵循以下原則: 根據反應的嚴重程度和臨床的相關情況判斷是否為急性輸血反應; 臨床醫護人員應該了解可能發生的急性輸血反應和其病理生理表現, 并相應采取措施; 掌握患者的輸血史、妊娠史、以前是否發生輸血反應、反應的類型、治療用藥情況、臨床診斷和發病率等, 才能有利于急性輸血反應的鑒別診斷; 了解輸注的成分血種類、是否去除白細胞、輸注的量和成分血保存時間等; 必須具有急性輸血反應處理的相關方法和制度, 以保證臨床輸血安全。