水鈉潴留是心衰出現癥狀的主要原因，減輕充血是治療心衰的基礎措施，合理使用利尿劑是心衰治療的重要手段。在中華醫學會第十七次全國心血管大會暨第九屆東方心臟病學會議上，南方醫科大學南方醫院許頂立教授詳細講授了心衰患者利尿劑的應用要點，以及如何調整使用劑量。
一、利尿劑應用要點
利尿是有癥狀心衰治療的第一步，是心衰治療中必不可少的組成部分。袢利尿劑可增加鈉排泄20%——25%,并促進游離水清除，腎功能受損時依然有效，應作為首選藥物。噻嗪類利尿劑僅增加鈉排泄5%——10%,并有減少游離水清除的傾向，腎功能受損時失效，適用于有高血壓并輕度液體潴留的心衰患者。
利尿劑的應用需注意以下幾個要點：
1.內生肌酐清除率（Ccr）<30ml/min/1.73m2的患者建議使用袢利尿劑，每日2次，避免鈉重吸收的反彈。
2.如果Ccr>30ml/min/1.73m2,可使用噻嗪類利尿劑。
3.聯合使用利尿劑靜脈注射或滴注（例如**與噻嗪類利尿劑聯合使用）。
4.難治性心衰或伴腎衰的患者可使用美托拉宗（不降低腎血流量和腎小球濾過率），但不應長期每日使用。
5.如果血清肌酐（Cr）<2.5mg/ml且K+<5.5mmol/L,可加用螺內酯。
二、心衰患者容量判定
容量狀況的臨床評價，特別是鑒別利尿劑治療時體液容量是否正常，仍存在巨大挑戰。標準的中間指標（如是否出現頸靜脈壓升高、水腫、第三心音或呼吸困難等）對容量狀況的臨床評價常缺乏敏感性和可靠性。
應用利尿劑24小時后尿量的變化是最常用的評定指標之一，慢性心衰患者一般應維持尿量在2000ml/d,急性心衰患者維持在3000ml/d.但每日尿量僅有助于利尿劑抵抗的評估，并不能直接用于患者容量狀況的臨床評價。
三、如何調整利尿劑的應用
利尿劑應從小劑量開始使用，如**每日20mg,氫**每日25mg.逐漸增量至尿量增加，體重每日減輕0.5——1.0kg.一旦病情控制（如肺部啰音消失、水腫消退、體重穩定），以最小有效劑量長期維持。但這并非一成不變，臨床可參考以下6個指標對利尿劑的應用進行調整：
1.體重
體重是利尿劑使用的一個重要參考指標，但影響體重的因素眾多。例如，患者因飲食攝入不足，體重并未增加，然而此時極有可能已出現血容量增加；而若患者因飲食攝入量增多而導致體重增加，此時血容量未必增加。有研究發現，50%的心衰住院患者并未出現明顯的體重增加。因此，體重判定容量狀況尚存在一定的局限性，但可作為評價對利尿劑反應的一個良好指標。
2.血漿BNP水平
PROTECT研究將NYHA
Ⅱ——Ⅳ級、EF<40%的心衰患者隨機分為標準化評估+NT-proBNP組（調整至NT-proBNP<1000ng/L）和標準化評估組，每3個月隨訪一次，記錄1年內所有心血管事件。結果發現，NT-proBNP治療指導組心衰死亡率、惡化住院率下降均達16%以上。該研究提示，生物標志物BNP、NT-proBNP是調整利尿劑應用的重要參考指標。
3.總血容量測定
總血容量為紅細胞量和血容量的總和，是一個能被量化和標準化的指標，可使用計算機進行檢測，美國食品藥品管理局1998年批準BVA-100血容量分析器用于臨床。但該法較昂貴，不利于推廣。
4.血液濃縮
目前尚缺乏統一的血液濃縮標準，Testani等認為以下3種血管內物質的濃度有2種或以上增加可定義為血液濃縮：總血漿蛋白、住院期間的白蛋白和紅細胞比容（Hct）的最高值。也有學者將血液濃縮定義為血紅蛋白濃度和（或）Hct增高。
臨床中Hct更為常用，血常規中Hct明顯降低，提示血容量增加；經治療后Hct升高，意味著血液濃縮，治療有效。
2013年發表于JACC上的一項研究顯示，急性失代償性心力衰竭（ADHF）患者治療1——3天內出現血液濃縮，死亡率下降42%;而3——6天內出現者，死亡率下降幅度更大，可達58%.提示血液濃縮是評判心衰治療效果和預后的一個重要指標。
5.充血評分
根據患者血壓、BNP值、6分鐘步行試驗結果、有無水腫或血液濃縮等進行綜合評判，值得進一步探討。
6.右室壓監測
有癥狀的心衰患者往往右室充血先于住院，加強利尿可有效避免心衰惡化。研究顯示，對于存在右室充血的患者使用利尿劑，無論對射血分數保留性心衰還是射血分數降低性心衰均有效，尤其對于射血分數保留性心衰，再次住院率可降低52%。