隨著有創血管診療技術運用的日益增多，術后并發癥的發生也隨之增加，血管穿刺所帶來的手術并發癥嚴重影響了患者的總體療效。股動脈穿刺的并發癥包括皮下血腫、假性動脈瘤、腹膜后血腫、動靜脈瘺、血栓、血管狹窄。筆者回顧性分析了本院2013年10月至2015年10月行經股動脈穿刺介入術后懷疑發生并發癥的335例患者的臨床資料及血管超聲檢查結果，旨在探討彩色多普勒超聲對股動脈穿刺并發癥的診斷價值。現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院股動脈穿刺介入術后局部出現腫塊、軟組織腫脹、皮膚瘀斑或臨床聽診有血管雜音的患者335例，男190例，女145例；年齡28～80歲，平均（51.0±14.5）歲，其中合并股動脈硬化118例。
1.2儀器與方法
使用PHILIPS IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～15MHz，患者取仰臥位，下肢稍外展、外旋，檢查患者股動脈穿刺側腹股溝韌帶下方2～3cm處有無混合性回聲或回聲腫物，觀察腫塊的形態、大小、性質、血流情況，與股動脈的關系，股動脈的血流有無外溢，股動脈與股靜脈有無相通的血流，股動脈周圍小分支的血流情況，周圍靜脈的回聲及血流。懷疑假性動脈瘤或動靜脈瘺形成時尋找瘺口位置，測量其大小；彩色多普勒血流顯像觀察腫物內有無血流信號、與股動脈是否相通；頻譜多普勒于瘺口處探及異常頻譜。
明確為假性動脈瘤的患者在彩超引導下徒手壓迫瘺道位置，加壓至通道閉合，瘤體內無彩色血流顯示。壓迫結束后用超聲觀察瘤體內的血流情況，如果通道內仍有血流繼續壓迫，壓迫結束后用彈力繃帶加壓包扎，第2天及1周后復查。如遇破口較大，壓迫后腫塊無縮小甚至增大的患者可考慮手術治療。
2結果
2.1股動脈穿刺出現并發癥情況
本研究股動脈穿刺后出現并發癥257例，其中皮下血腫189例，主要表現為穿刺點周圍軟組織內局限性的混合回聲區，以實質性低回聲為主，彩色多普勒顯示其內部無血流信號，股動脈管壁延續，血腫導致了其中20例出現股動脈外壓性狹窄，血腫均位于股動脈的后方，且體積較大，壓迫導致前方血管明顯變窄，血流呈細條狀通過；出現假性動脈瘤38例，表現為股動脈旁見一無回聲或混合性回聲腫物，具有搏動性，由于瘤壁為動脈內膜或周圍纖維組織所構成，無動脈壁的各層結構，瘤體內部可見大量浮動的點狀中強回聲或似云霧狀回聲，腫物內可有或無血栓，若腫物內有血栓，可呈形態不規則、回聲強弱不等的回聲區域，瘤腔與一側動脈壁間有通道，動脈管壁連續性中斷，通道口即為動脈破口，通道較長者走行迂曲；出現動靜脈瘺5例，其中4例為股淺動靜脈瘺，1例為股動脈小分支與淺靜脈的動靜脈瘺；出現靜脈血栓25例，其中單純股靜脈血栓17例，股靜脈合并淺靜脈血栓5例，股淺靜脈合并股深靜脈血栓2例，大隱靜脈血栓1例。詳見圖1。另外78例僅出現局部皮膚瘀斑，血管彩超沒有陽性表現。
2.2股動脈假性動脈瘤超聲引導下壓迫治療隨訪
本研究38例假性動脈瘤患者存在瘺道者29例，在超聲引導下徒手壓迫全部取得成功，最短時間15min，最長時間120min，平均為（45±10）min。詳見圖2。另外9例假性動脈瘤患者無瘺道形成，其中3例股動脈距離皮膚較近，約15.0mm，且破口較小，約1.5mm，壓迫60min后止血，而其余6例破口較大，約3.0mm，壓迫120min后仍不成功，最后通過手術修補治療。徒手壓迫成功的病例經術后第2天及1周后超聲隨診復查均無復發。
3討論
近年來，隨著介入治療的廣泛開展出血性并發癥逐漸增加，主要是動脈穿刺的并發癥。有文獻報道，在診斷性操作的動脈穿刺中，股動脈假性動脈瘤發生率約為0.5%，而在治療性操作中則達約9%，總體發生率為1%～7%。本研究對有皮下淤血、軟組織腫脹的335例患者進行超聲檢查，發現其中257例出現典型的并發癥，部分患者甚至合并2種以上并發癥，均是由于穿刺過程中的盲目性而造成。所謂“盲穿”，是指無影像學檢查引導下僅憑操作醫生的臨床經驗而直接將導絲穿入患者血管中的一種方法。在穿刺過程中經常會出現穿中血管而不能及時止血形成血腫，或穿破口過大形成假性動脈瘤，或穿透血管及穿到周圍的靜脈形成動靜脈瘺等。而彩色多普勒超聲可以實時監測所穿刺的股動脈，顯示出導絲所在位置。
血管超聲可清晰顯示動靜脈瘺管，彩色多普勒能夠顯示從動脈分流人靜脈的花色血流，而頻譜多普勒超聲可顯示靜脈內呈動脈樣搏動的異常頻譜。彩色多普勒超聲檢查對于靜脈血栓的診斷更具優勢，而且能夠評估血栓所致血管狹窄的程度。超聲同樣也可觀察血腫壓迫致血管形態變化及狹窄的程度，隨著血腫的吸收，節段性狹窄的血管可恢復正常。本研究中單純血腫形成的患者，在出院前復查均變小，血腫由混合回聲變為實性高回聲，體積縮小機化。本研究中4例股淺動靜脈瘺患者因瘺管內徑較大，壓迫不能減少分流，最后只能通過手術治療，另外1例小動脈與淺靜脈之間的動靜脈瘺，由于小動脈的血流量較小，小動脈與淺靜脈之間的壓力不高，通過壓迫后分流消失。出現靜脈血栓的患者通過溶栓治療血栓縮小最終消失，在本研究中沒有出現腹膜后血腫，可能與操作醫生選擇穿刺點較低有關。
假性動脈瘤形成時，二維超聲于股動脈旁見1個無回聲或混合性回聲腫物，腫物內可有或無血栓。彩色多普勒超聲于瘤腔內見彩色血流信號，血流緩慢，或呈渦流，或呈現旋轉的血流信號，血流自股動脈與假性動脈瘤間的瘺道進人假性動脈瘤腔內。頻譜多普勒則可于瘺道口探及典型的雙期雙向多普勒頻譜，這是假性動脈瘤的特征性表現，是因收縮期動脈管腔內壓力高血流進入瘤體內，舒張期瘤體內壓力高動脈血流反流至動脈所致，因此，彩色多普勒超聲檢查能明確診斷假性動脈瘤，具有較高的特異性和敏感性。另外，文獻報道超聲引導下徒手壓迫假性動脈瘤瘺道有很高的成功率。本研究38例假性動脈瘤中29例有瘺管存在，超聲引導下壓迫后瘤體縮小，血液逐步凝固，瘺管封閉，股動脈彩色血流無外溢；另9例無瘺管存在，其中3例由于股動脈距離表皮較近，破口較小（約1.5 mm），壓迫后止血，而其余6例破口較大，瘺管難以形成，壓迫后不但不能止血，反而使出血更多，最后只能通過手術修補治療。因而，瘺道的形成是壓迫治療的一個前提條件，有瘺道的假性動脈瘤通過壓迫可以治愈，壓迫后可以限制股動脈的出血，壓迫治愈的結果與破口大小相關。
經皮腔內介入術前做股動脈穿刺點周圍的血管超聲檢查，確定股動脈的深度及位置，以免穿透股動脈，并且評估股動脈與股靜脈的空間位置關系，這樣可避免股動靜脈瘺的形成。術前超聲評估股動脈硬化的程度，準備穿刺的位置是否有硬化斑塊，是否容易穿到斑塊，這些對于術中及術后都很重要，因為斑塊存在的位置血管壁較脆，穿刺后不易愈合，且斑塊脫落可造成遠端動脈栓塞。血管超聲同樣可以評估髂動脈硬化的程度，是否有硬化斑塊所致的管腔狹窄，如果管腔面積狹窄率>70%，穿刺后導管難以通過。對于血管先天性狹窄、彎曲變形等超聲檢查可以觀察，其中股動脈與髂外動脈的夾角對于實施介入手術非常重要，如果夾角過大，導絲很難深入。由于近年股動脈穿刺介入術后應用血管閉合器增多，術后出現血腫、假性動脈瘤顯著減少，術前超聲評估顯得更為重要，除了可減少并發癥的發生，最重要的是可以給手術醫生提供安全、有效的穿刺途徑。