1 病歷摘要
患者，26 歲，G2 P0，因孕 37 周，發現血壓升高 1 + 月，頭痛1 周，惡心、嘔吐1 天，于2020 年7 月11 日2 時 30 分入院。孕婦于 2019 年 12 月 20 日至當地某三甲醫 院建卡，后旅居西藏，未做任何產前檢查，2020 年 5 月 返回當地不定期產前檢查。未行唐氏篩查、胎兒系統超 聲及胎兒心臟超聲篩查。孕晚期行口服葡萄糖耐量試 驗( OGTT) ，因空腹血糖 5. 34 mmol /L，考慮診斷為妊娠 期糖尿病，行糖尿病飲食及運動指導，血糖監測正常。 自訴 1 + 月前產前檢查測血壓約 150 /90 mmHg( 未見記 錄) ，無頭昏、頭痛、眼花、胸悶、氣緊不適，甲狀腺功能 及肝腎功能正常( 未見報告) ; 心電圖檢查示竇性心動 過速，產科彩超檢查示胎兒動脈導管走形迂曲，側腦 室增寬，胎兒胃泡偏大，結腸內徑稍增寬( 未見報告) ， 建議行產前診斷，患者未予處理。1 周前患者開始出現 起床時輕微頭痛不適，伴眼脹，持續 1 ～2 小時可自行緩 解; 無惡心、嘔吐、心慌、氣緊不適，3 天前頭痛加重，未 予重視。1 天前患者出現惡心、嘔吐 2 次，到建卡醫院 測血壓為 171 /98 mmHg，休息后復測為 148 /76 mmHg， 建議入院治療，患者拒絕并自行前往當地另一三甲醫 院就診，復測血壓仍為 148 /76 mmHg，尿蛋白可疑陽 性，考慮診斷重度子癇前期收治入院予硫酸鎂解痙， 地塞米松促胎肺成熟，硝苯地平、拉貝洛爾降壓等治 療后頭痛稍緩解，余癥狀無改善，血壓波動在 139 ～ 162 /78 ～ 83 mmHg。因患者要求轉上級醫院繼續治 療，2020 年 7 月 11 日轉至四川大學華西第二醫院急 診，測得血壓 141 /96 mmHg，頭痛較前緩解，無明顯惡 心、嘔吐不適，無頭暈眼花、胸悶、氣緊，夜間能平臥，遂 收入院。患者孕期精神食欲尚可，大小便正常，體質量 增加 10 kg。患者平素月經不規律，末次月經 2019 年 10 月 26 日，自 然 受 孕，根據孕早期超聲核實孕周 35 + 3 周。5 + 年前診斷甲狀腺功能亢進癥予以口服甲 巰咪唑治療，2 + 年前停藥，自訴孕前甲狀腺功能正常， 1 + 月前復查甲狀腺功能正常( 均未見報告) 。自訴對 麻醉藥物過敏。有外傷史: 2010 年因車禍致頭部、腰 椎、手部外傷，因麻醉時出現“休克”，未行手術治療頭 部及腰椎損傷，僅保守治療; 左手腕部靜脈斷裂，未麻 醉下行表皮縫合術; 后曾至某三甲醫院行“麻醉藥物 過敏試驗”，提示為多種麻醉藥物過敏，但無法準確描 述且無正式醫療記錄。無輸血史，個人史無特殊。 入院 查 體: T 36. 6℃，P 120 /min，Ｒ 23 /min，BP 137 /81 mmHg，HＲ 120 /min。身 高 168 cm，體 質 量 62. 5 kg。神志清楚，對答切題，活動自如。雙眼球突 出明顯，球結膜無水腫，雙側鞏膜無黃染。甲狀腺捫 及Ⅱ°腫大，無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰 音，心率 120 /min，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹 部外形膨隆，全腹軟，無壓痛及反跳痛。四肢無水腫， 關節未見異常，病理征陰性。專科檢查: 宮高 30 cm， 腹圍 95 cm，胎心率 145 /min，未捫及宮縮。陰查: 先露 頭，S-3，子宮頸消退 30%，質中，居中，宮口未開，陰道內 無液池，見少量白色分泌物，無異味，內骨盆未見異常。 輔助檢查: 血常規: 白細胞計數( WBC) 13. 9 × 10 9 /L，中 性粒細胞( N) 91. 1%，血紅蛋白( Hb) 127 g /L，平均紅細 胞容積( MCV) 77. 9 fl，平均紅細胞血紅蛋白量( MCH) 25. 7 pg，血小板計數( PLT) 134 × 10 9 /L; 生化檢查: 丙 氨酸轉氨酶( ALT) 26 U/L，天門冬氨酸轉氨酶( AST) 34 U/L，乳 酸 脫 氫 酶 ( LDH) 295 U/L，血 清 白 蛋 白 ( ALB) 39. 2 g /L，尿 素 氮 ( UN) 2. 46 mmol /L，肌 酐 ( CＲE) 28 μmol /L; 凝血功能未見異常。腹部彩超檢 查示右腎積水伴右側輸尿管上段擴張，雙側胸腔及腹 腔未見明顯積液，肝膽胰脾未見明顯異常。產科超聲 檢查示胎方位右枕前位( ＲOA) ，雙頂徑 8. 7 cm，股骨 長 6. 9 cm，胎盤后壁，厚 3. 2 cm，成熟度 1 級; 羊水深 度 3. 0 cm，羊水指數3. 5 cm; 臍血流 S /D 2. 12，胎心率 155 /min。超聲診斷: 宮內單活胎，羊水過少。 入院后 18 小時: 體溫正常，心率 118 ～ 128 /min，精神可，頭痛緩解，無惡心、嘔吐，眼科會診: 眼底檢查 未見異常，無特殊處理。檢查回示: 甲狀腺功能: 血清 總三碘甲腺原氨酸( T3) 10. 33 nmol /L，游離三碘甲狀 腺原氨酸( FT3) ＞ 30. 80 pmol /L，總甲狀腺素( T4) ＞ 386. 10 nmol /L，游離甲狀腺素( FT4) 106. 61 pmol /L， 抗甲狀腺球蛋白抗體( TGAb) ＞ 500. 0 U/ml，抗甲狀 腺過氧化物酶抗體( TPOAb) ＞ 1300. 0 U/ml，促甲狀 腺激素( TSH) 0. 002 mIU/L。小便常規: 尿蛋白陰性。 內分泌科會診診斷: ①甲狀腺功能亢進癥; ②Graves 病? ③橋本氏甲狀腺炎。建議完善促甲狀腺素受體 抗體( TＲAb) 、甲狀腺彩超、心臟彩超檢查; 甲巰咪唑 10 mg，口服，每天 3 次; 監測血常規、肝功能、甲狀腺 功能; 用藥后若心率仍快，心內科會診。 入院后 1 + 天: 患者神志清，精神欠佳，T 36. 5℃ ～ 36. 8℃，HＲ 120 ～ 140 /min，BP 128 ～ 142 /68 ～ 82 mmHg，血糖監測正常，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸 悶、氣緊等不適，已使用甲巰咪唑 1 天。檢查結果: 鐵蛋 白 30. 20 μg /L，TＲAb 27. 05 U/L，24 小時尿蛋白定量 0. 13 g。胎兒針對性彩超檢查示: 胎位 ＲOA，雙頂徑 8. 53 cm，頭 圍 30. 91 cm，股 骨 長 6. 74 cm，腹 圍 29. 81 cm; 胎盤附著子宮后壁，厚 3. 5 cm，成熟度 1 級; 羊水深度 3. 3 cm，羊水指數 9. 3 cm; 未見臍帶繞頸; 臍 動脈血流 S /D 2. 00，胎心率 154 /min，心律齊。雙側側 腦室未見明顯增寬。胃泡大小 3. 9 cm × 1. 3 cm × 1. 5 cm，張力稍差。結腸內徑增寬，最寬處約 1. 8 cm。 胎兒心臟針對性超聲檢查示: 胎兒心臟動脈導管測值 輕度狹窄? 胎兒心血管系統功能評估 10 分。孕婦甲 狀腺彩超檢查示: 甲狀腺雙側葉長大伴實質回聲改變 ( 符合甲狀腺功能亢進癥超聲表現) ; 心臟彩超檢查 示: 左心偏大，二尖瓣反流( 輕 － 中度) ，三尖瓣反流 ( 輕度) ，左心室收縮功能測值正常。 考慮診斷: 甲狀腺功能亢進癥危象( 下文簡稱: 甲 亢危象) 前期，甲狀腺功能亢進癥性心臟病，Graves 病，橋本氏甲狀腺炎，妊娠期高血壓疾病: 重度子癇前 期? 妊娠期糖尿病( A1 級) ，胎兒發育異常: 胎兒心臟 動脈導管輕度狹窄，胎兒胃泡偏大，結腸內徑稍增寬， G2P0，孕 35 + 4 周，宮內孕頭位單活胎待產，妊娠合并 右腎積水。處理: 下病危，持續心電監護、硫酸鎂解 痙、地塞米松促胎肺成熟、甲巰咪唑控制甲功等治療。 請內分泌科、產前診斷遺傳咨詢科、麻醉科、心內科等 會診，討論診斷及治療方案，終止妊娠時機及方式。
2 討 論
周坤燕( 產科住院總醫師) : 該患者系 26 歲女性， G2P0，孕 35 + 4 周，既往甲狀腺功能亢進癥病史，本次 孕期產檢不規律，未行唐氏篩查、胎兒系統超聲及胎 兒心臟超聲檢查，近日超聲檢查發現胎兒多個超聲軟 指標可疑異常，孕期未定期檢測甲狀腺功能，本次因 發現血壓升高 1 + 月，伴近期頭痛、惡心、嘔吐不適入 院。根據《妊娠期高血壓疾病診治指南( 2020) 》，患者 入院前血壓反復高于 140 /90 mmHg，甚至有過高于 160 /110 mmHg，病程有 1 + 月，近日伴隨頭痛、惡心、嘔 吐等神經系統和消化系統癥狀，入院時超聲檢查提示 羊水過少，雖然入院后血壓趨于正常，癥狀緩解，尿蛋 白陰性，但仍然考慮符合重度子癇前期診斷標準。入 院后甲狀腺功能檢查示甲狀腺功能亢進癥，結合病情 考慮患者甲亢危象前期。因此初步考慮診斷甲亢危 象前期重度子癇前期，根據指南患者目前病情危重， 擬控制病情后積極終止妊娠。 譚曦( 產科主治醫師) : 考慮患者同時有妊娠期高 血壓疾病及甲狀腺功能亢進癥，但患者妊娠期高血壓 疾病的具體類型需要鑒別。患者入院前血壓升高有 超過 160 /110 mmHg，反復血壓超過 140 /90 mmHg，入 院后隨機尿蛋白及 24 小時尿蛋白定量均為陰性，但 根據甲狀腺功能亢進癥病情分析，入院前惡心、嘔吐、 頭痛癥狀考慮系甲狀腺功能亢進癥所致，因此考慮診 斷妊娠期高血壓疾病( 重度) 。孕期血常規檢查均示 MCH ＜ 28 pg、MCV ＜ 80 fl，需警惕地中海貧血。患者 目前孕 35 + 4 周，合并有甲亢危象前期、甲狀腺功能亢 進癥性心臟病，繼續待產有進展為甲亢危象風險，已 給予地塞米松促胎肺成熟，因此可考慮在控制甲狀腺 功能亢進癥的同時，積極終止妊娠。胎兒合并多個超 聲軟指標異常，孕期未行胎兒染色體相關檢查，胎兒 發育異常、染色體異常不能完全排除，且患者有既往 麻醉藥物過敏史，因此，終止妊娠方式可考慮陰道 試產。