作者：河北省南皮縣人民醫院副主任技師  張曉寧

【案例】

患者女，38歲，腦脊液常規細胞計數（cerebrospinal fluid cell count）白細胞為:0，而腦脊液細胞學分類0.5ml收集，白細胞總數為:20：淋巴細胞16%，激活淋巴細胞2%，單核細胞6%，激活單核細胞11%，中性粒細胞64%，吞噬細胞1%。腦脊液細胞學檢查以中性粒細胞為主的急性炎癥反應，伴有單核細胞激活現象，支持顱內感染。如何看待腦脊液常規細胞計數與細胞學分類結果之間的矛盾呢？

【解析】

腦脊液白細胞計數對于各種中樞神經細胞疾病的診斷和治療監測具有十分重要的意義。正常腦脊液細胞學檢查僅見少量淋巴細胞和單核細胞，二者比例約為 3：2。在許多情況下會出現腦脊液白細胞增多，包括感染（病毒，細菌，真菌，寄生蟲）、過敏、白血病、多發性硬化癥、出血、腦炎、和吉蘭-巴雷綜合征。白細胞分類有助于區分這些原因。例如，病毒感染通常是在淋巴細胞的增加有關，而細菌和真菌感染與中性粒細胞增加有關[1]。正常腦脊液中并不出現中性粒細胞，中性粒細胞的出現為活動性炎癥、急性壞死或活動性血管炎的重要提示。如淋巴細胞比例升高 和（或）出現激活淋巴細胞，則提示淋巴細胞性炎癥。

臨床實驗室一直采用手工計數，實驗周期長，且影響計數準確性的因素較多[2]。腦脊液標本質量會影響細胞計數的準確性。腦脊液離體后，白細胞會自溶，中性粒細胞和嗜酸性粒細胞因富含溶酶體更易自溶，白細胞附壁現象、沉淀等也會耗損細胞。George Chow 等[3]1984年指出腦脊液離體室溫(22°C) 兩小時后，40%白細胞發生溶解，在同一時間4°C 5%的白細胞溶解。室溫五個小時后，53%的白細胞發生細胞溶解，而冷藏會下降到31%。這些數據的臨床意義是顯而易見的。如果不及時冷藏CSF的分析樣本，白細胞裂解將導致一個錯誤印象的白細胞數量。有的臨床實驗室腦脊液常規采用全自動血液分析儀體液模式進行計數，然而腦脊液形態學檢查可能永遠無法被自動血細胞分析儀所取代，不能被推薦為腦脊液分類計數的可靠工具[4]。

另外，免疫功能低下患者和結核性腦膜炎患者可出現無細胞/低白細胞腦脊液腦膜炎[5-6]。腦脊液常規和細胞學都是眼見為實的檢查，出現假陽性結果的可能性不大，對二者結果綜合分析，排除假陰性結果的誤導。

腦脊液常規檢查多采用0.5μL細胞計數池，國外采用3.20 μl Fuchs Rosenthal chamber細胞計數池(depth0.2 mm)收集腦脊液，腦脊液細胞學檢查以腦脊液細胞沉淀器收集0.50 ml 腦脊液進行細胞學觀察，腦脊液細胞學檢查取樣是腦脊液常規檢查的 1000 倍，可降低取樣誤差。基于腦脊液細胞沉淀室法的腦脊液細胞學檢查對白細胞的陽性檢出率高于常規腦脊液細胞計數。腦脊液常規檢查白細胞在計數板內呈普哇松分布(Poisson distribution)，標準差與細胞計數量的平方根呈反比。因此，當腦脊液白細胞數正常或處于臨界值時，更應注意參考細胞學結果[7]。假設某腦脊液白細胞計數為5/μL，則實際計數到細胞數只有2.5個，可計算出CV63.2%，95%可信區間為0~11/μL，說明在0~11個/μL范圍內，常規細胞計數無法提供更精確更可靠的數值。當腦脊液白細胞計數低于50/μL，建議取體積較大的細胞學作為細胞分類的重要依據。

參考文獻

[1] Braunwald, Eugene, et al., eds., "Approach to the Patient with Neurologic Disease." In Harrison's Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001. 

[2] Rümke CL.Imprecision of ratio-derived differential leukocyte counts.Blood Cells.1985,11(2):311-4,315. 

[3] George Chow,James W,Schmidley.Lysis of Erythrocytes and Leukocytes in Traumatic Lumbar Punctures.Arch Neurol.1984,41(10):1084-1085.

[4] Andrea Perné,Johannes A. Hainfellner,et al.Performance Evaluation of the Sysmex XE-5000 Hematology Analyzer for White Blood Cell Analysis in Cerebrospinal Fluid.Archives of Pathology & Laboratory Medicine: February 2012,136(2):194-198.

[5] Brouwer MC, Thwaites GE, Tunkel AR, van de Beek D. Dilemmas in the diagnosis of acute community-acquired bacterial meningitis. Lancet. 2012 Nov 10. 380(9854):1684-92. 

[6] Conly JM, Ronald AR. Cerebrospinal fluid as a diagnostic body fluid. Am J Med. 1983 Jul 28. 75(1B):102-8.

[7] Hodges JR,Davies R,Xuereb J,et al.Survival in frontotemporal dementia.Neurology.2003,61:349-354。