一、病例一
主訴：**,女性，49歲，主因月經周期縮短1年，經量增多，經期延長半年就診。
現病史：平素月經規律，5/28天，量中，無痛經。
既往史：慢性胃炎10年，未規律治療。
藥敏史：（-）。
家族史： （-）。
查體：BP:100/70mmHg P：90次/分
陰查：已婚外陰，陰道暢，陰道內有血塊，宮頸光滑，子宮前位，孕40天大小，表面不平，雙附件區未觸及異常。
輔助檢查：B超：多發子宮肌瘤（3個肌壁間肌瘤，最大肌瘤4.0*3.6*2.0cm），EM 0.7cm
血常規：Hb 92g/L
一，初步診斷：1,AUB-O；2,AUB-L?；3,圍絕經期綜合征；4,輕度貧血；5,慢性胃炎
二，處理：首先止血治療：黃體酮注射液 20mg 肌注 qd，連續 5天，同時加用多糖鐵口服糾正貧血，丙酸睪酮注射液 50mg 肌注 qd 連續3天減少血量。停藥后出現撤退性出血，8天干凈。給予地屈孕酮10mg tid口服，于月經第14天開始口服，連續14天。停藥后撤退性出血，血量多，持續12天干凈，復查B超，可見一子宮肌瘤靠近子宮內膜，行宮腔鏡，可見粘膜下子宮肌瘤，行粘膜下肌瘤電切術，術后經量正常，定期后半周期地屈孕酮調經（月經第16天開始服用，10mg bid口服，連續10天）。
二、病例二
主訴：**,女性，47歲，主因月經周期縮短1+年， 月經不規律5月，陰道出血20天，于2016-08-10就診。
現病史：平素月經規律，5/28天，量中，1+年前月經周期縮短，5-7/21-23天，量中，5月前月經不規律，7-10/40-50天，量較前增多，20天前開始陰道出血，量似經量，14天前陰道出血減少，淋漓不斷而來就診。近1月伴有潮熱、出汗、夜眠不佳等癥狀。
婚育史：26歲結婚，G2P1,末次生產在18年前，順產，20年前早孕藥流1次。
既往史：（-）；藥敏史：（-）；家族史：（-）
查體：BP:100/60mmHg；P：80次/分
婦科檢查：已婚外陰，陰道暢，宮頸光滑，子宮前位，孕40天大小，表面不平，可觸及約4.0*4.0*4.0cm大小突起，質硬，雙附件未觸及異常。
化驗結果：1、血常規：Hb 85g/L；2、血HCG<1.2mIu/ml；3、血脂、肝功、腎功、空腹血糖均正常。；4、甲功四項：正常；5、血凝四項：正常。
檢查結果：B超：子宮內膜厚度0.8cm，肌壁間肌瘤 4.2*4.0*3.0cm，3.0*2.5*2.0cm ，雙附件未見異常。TCT:NILM HPV:（-）；乳腺彩超：（-）；骨密度：輕度骨量減少
一，初步診斷：1、AUB-O；2、圍絕經期綜合征；3、子宮肌瘤（肌壁間）；4、中度貧血
二，處理：
止血治療：黃體酮20mg 肌注1次/日連用5天，多糖鐵糾正貧血，處方中成藥用于緩解更年期癥狀。黃體酮針停藥后出現撤退性出血，給予地屈孕酮10mgBid，連續口服10天調整月經周期，繼續處方中成藥。第3個月復診時月經規律，但更年期癥狀未得到有效緩解，遂改為芬嗎通（1/10）口服，病人月經規律，更年期癥狀消失。
三、診療心得
1.AUB-O的診斷是排除性診斷，須排除妊娠導致的出血，宮腔以外部位的出血。AUB除AUB-O以外的結構性及非結構性出血，圍絕經期AUB與青春期，生育期AUB相比，結構性因素出血可能性更大，應注意排除，尤其常規藥物治療不能取得預期療效時，一定注意重新檢查排除結構性因素造成的AUB。病例1中，患者B超有多發性子宮肌瘤，但均為肌壁間，診刮內膜病例為增生狀態，子宮肌瘤雖然是引起AUB的一種結構性因素，但大多數情況下是由粘膜下肌瘤引起，肌壁間肌瘤影響小。因常規方法未取得預期療效，復查B超發現粘膜下肌瘤，宮腔鏡檢查確定切除了粘膜下肌瘤后，常規治療就取得了良好的效果。
2.AUB-O的治療要分兩步，首先止血治療，然后要調整周期治療，止血治療有2種方法，內膜脫落法和內膜萎縮法，采用哪種方法視病人血紅蛋白和一般情況決定。調周期需要維持較長時間，尤其在圍絕經期，隨著卵巢功能進行性下降，恢復排卵的可能性越來越小，需要長期孕激素維持正常月經周期并保護內膜。
3.圍絕經期女性會有更多的代謝問題和健康風險，如高血壓，高血脂，高血糖，肥胖，所以她們的血栓風險要高于年輕女性。用藥時應選擇更安全的天然孕激素或性質接近天然的合成孕激素，如地屈孕酮或黃體酮。COC在圍絕經期使用血栓風險明顯升高，圍絕經期要謹慎使用，高效人工合成孕激素也有血栓風險，且對代謝會造成不良影響，僅在需要馬上止血時短期選擇高效人工合成孕激素，調周期時則換為天然孕激素或地屈孕酮。同時圍絕經期患者是子宮內膜病變的高發人群，選用地屈孕酮可以低劑量轉化子宮內膜。
4.有些圍絕經期AUB-O女性已經有圍絕經期癥狀或在調整周期的過程中開始出現更年期癥狀，就像病例2，可以適時將地屈孕酮換為芬嗎通，既調整月經周期，又緩解更年期癥狀。
參考文獻略。