多中心骨肉瘤，又稱多灶性骨肉瘤、多發性骨肉瘤（MOS）。與常見的單灶性骨肉瘤不同，該病發生時，全身骨骼即出現多處病灶，不伴或極少伴有肺轉移，該病較為罕見，約占骨肉瘤病例的1%~10%。Amstutz將MOS分為以下三型：Ⅰ型：年齡≤18歲，多發病灶出現間隔<5個月；Ⅱ型：年齡大于18歲，多發病灶出現間隔<5個月；Ⅲ型：不論年齡，多發病灶出現間隔>5個月。Ⅰ型和Ⅱ型又稱為同時性MOS，Ⅲ型稱為異時性MOS，兩者在發病時間、表現、預后具有顯著的區別。同時性MOS占MOS的多數，具有發病年齡小、惡性程度高、預后更差的特點。現將本院收治的一例同時性MOS，及檢索國內文獻獲得的38例同時性MOS結合文獻討論分析。
病例報告
患者，女，11歲，因“右大腿及右小腿上端陣發性酸痛2月余”入院。入院后查體：右大腿近端內側及右側髂骨深部輕微壓痛，右下肢外觀無異常，皮溫正常。血液檢查：AKP明顯升高（1292U/L）。X線片示右股骨中上段及右側髂骨密度增高、不均，股骨小轉子骨皮質欠光整。MRI示右側股骨頸及上端可見多發片狀異常信號，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，周圍可見不規則軟組織腫塊，右側髂骨、髖臼、骶骨及左側股骨可見多發類圓形異常信號影。分別對右股骨近端及右脛骨近端行切開活檢術，術后病理均示硬化性，骨母細胞型骨肉瘤。免疫組化：SATB2（+）；S-100（+）；CD34（-，血管內皮），TLE1（-）；P63（-）；CKpan（-）；Ki-67（5%）。ECT全身骨顯象示脊柱多發椎體、雙側多發肋骨、雙側肱骨、骶骨、雙側髂骨、右側脛骨、髖臼和股骨均有異常濃聚灶。先后給予洛鉑+吡柔比星、甲氨蝶呤化療2次，但效果不佳，一個月后肺部CT示肺部多發轉移灶，患者因經濟原因放棄治療，6月后死亡。
檢索方法
多中心骨肉瘤臨床罕見，國內文獻大多為個案報道。本文以“多中心骨肉瘤/多發性骨肉瘤/多灶性骨肉瘤”為關鍵詞檢索中國知網、中國醫學數字圖書館、萬方數據庫1998~2018年20年內收錄的文獻，排除重復、資料不全、講座會議報道及綜述性文獻外，納入文獻14篇。MOS病例數累計47例，其中同時性MOS38例，占78%；異時性MOS9例，占22%。本文將以上共38例和本文的1例共39例同時性MOS病例結合國內外文獻討論分析。
結果
一般資料 國內報道的39例同時性MOS患者中，男25例，女14例；年齡8~69歲，平均（17.69±4.12）歲，≤18歲27例，>18歲12例；其中全身病灶達到5個以上的患者共22例，占56%；資料中有堿性磷酸酶（AKP）檢查記錄的26名患者中，20人AKP升高，占77%；資料中有肺部檢查的32名患者中，僅有5人在初次確診時發現肺部轉移，27例患者影像學資料肺部無轉移，符合MOS的臨床特點。
生存資料 在檢索到的MOS患者資料中，治療與生存資料完善的同時性MOS共19例（包括本文病例），異時性MOS8例。應用Kaplan-Meier生存曲線和Logrank檢驗發現異時性MOS中位生存期有25個月，而同時性MOS中位生存期僅有7個月，差異具有統計學意義（P<0.001）。在19例同時性MOS患者中，4例患者因經濟原因放棄治療，放棄治療的4例患者均在5月內死亡。剩余15例患者均先采用阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤和異環磷酰胺聯合的新輔助化療方案，6人對常規化療反應不佳，平均生存時間（6.94±1.02）個月，其中4例換用紫杉醇聯合VP-16的二線方案，無明顯改觀，平均生存時間（8.34±1.13）個月。6例患者采用常規化療聯合手術治療方案，達到部分緩解的效果，平均生存時間（12.27±1.24）個月。接受治療的15例患者中，除了2例被報道時仍在治療中外，其余的13例患者全部死亡，平均生存期（10.56±1.17）個月。
討論
MOS最早由Sliverman在1936年首先提出，同步或先后出現多處骨骼病變是其最主要的特點。異時性MOS與骨肉瘤轉移難以區別，而同時性MOS的多病灶發病機制存在較大爭議，主要原因在于同時性MOS可能出現以下兩種影像學特征：（1）全身出現多處對稱性、硬化性病灶，同時沒有肺部轉移，提示多處原發病灶可能；（2）出現一個較大的顯性病灶，伴有多個無臨床癥狀的衛星病灶，提示轉移灶傾向。現大多數學者認同高侵襲性骨肉瘤細胞骨-骨轉移理論。GoldsteinH應用放射性核素檢查發現16%的治療中的骨肉瘤患者有微病灶轉移，尸檢發現41%患者有骨轉移，證實了MOS更傾向于骨-骨轉移的基礎。BacciG等人發現大多數同時性MOS患者手術前后原發病灶與繼發病灶對化療相同的敏感性相同，可以證明腫瘤細胞骨-骨轉移造成了MOS。本例患者分別于右股骨下端、右脛骨上端取得病理結果相同，與該推論相符合。
MOS的預后很差，而同時性MOS的預后更低，若不及時治療，患者生存時間極短。在國內已被報道的患者中，未獲得治療的患者生存期均不超過5個月，而已接受治療的患者中，除了2例被報道時仍在治療中外，其余均在20個月內死亡。MOS的治療以化療為主，輔以聯合局部手術治療。阿霉素、順鉑、甲氨蝶呤和異環磷酰胺聯合化療是目前公認的首選化療方案方案。可惜的是，該病對化療敏感性低，40%的患者對常規化療方案不敏感。三氧化二坤、紫杉醇、依托泊苷等二線藥物或許有一定的效果，但病例數少，目前無法對這種治療方案進行全面的評估。
該病的預后主要與對化療的敏感性有關，LonghiA在其對11例同時性MOS病例回顧性研究中發現病灶部位少的病人生存期大于病灶部位多的病人。這提示在MOS的治療過程中，應該采用更積極的方法，局部手術以減少瘤體負荷，同時配以完善的全身化療，以獲得更好的效果。同時，患者因經濟原因和身體狀況不能完成化療也是導致同時性MOS預后較差的重要原因。隨著骨肉瘤發病率的升高和影像學技術的進步，MOS的檢出率越來越高，提高對該病的認識和盡早的發現并治療是診治的關鍵。