重瞼成形手術又稱雙眼皮成形術，是目前廣泛開展的 一種美容手術，其手術方法多種多樣[1-2]。在單瞼就醫者 中，一部分是由于年齡因素導致就醫者上瞼皮膚軟組織老 化松弛下垂，從而造成上瞼臃腫；大多數的青年或者中年 就醫者是由于先天性的上瞼軟組織肥厚所造成[3-4]。皮膚、 眶隔脂肪、眼輪匝肌、眼輪匝肌下脂肪等構成了這些肥厚 臃腫的上瞼軟組織[5-6]。一些美容醫師拒絕為部分美容就 醫者進行重瞼手術，是因為此類就醫者上瞼臃腫、瞼板窄 薄、瞼裂偏小，常可引起重瞼術后皺褶變淺乃至消失，并 且導致上瞼長期臃腫等。常規的重瞼手術只是適度切除眶 隔肥厚軟組織以及少量眼輪匝肌，而對上瞼臃腫者進行適 度眶隔組織切除，改善并不明顯，時常會影響受術者的重 瞼術后滿意度。另外，單一的固定方法對于上瞼臃腫肥厚 以及瞼板窄薄的受術者，一方面效果并不理想，另一方面 也會導致受術者重瞼皺褶變淺乃至消失[7]。筆者醫院采用 皮膚的雙重固定聯合眼輪匝肌后脂肪部分切除的方法對65 例存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼美容就醫者，實施重瞼成形 手術，手術效果明顯，改善狀況顯著。現報道如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料：選取筆者醫院2017年1月-2018年6月收治的 存在上瞼肥厚、臃腫等單瞼美容就醫者65例為研究對象， 男性15例，女性50例，年齡18～50歲。術前就醫者均存在 睜眼、閉眼上瞼明顯臃腫，窄薄瞼板，瞼裂偏小等。納入 標準：①先前均無重瞼手術史者；②均有明顯的上瞼松弛 下垂、肥厚且臃腫者。排除標準：①排除同期進行過內眥 贅皮矯正手術者；②排除有高血壓、糖尿病病史者。 1.2 手術方法
1.2.1 術前設計：美容就醫者需站立位或坐位面對平面鏡，且 叮囑就醫者雙眼平視。對美容就醫者的重瞼線及內眥贅皮矯正 手術切口線進行標記。根據受術者上瞼皮膚的質地及松弛程度 以及受術者的本身要求，進行合適就醫者的重瞼成形術。
1.2.2 麻醉：采用0.5%利卡多因與0.0005%鹽酸腎上腺素混 合溶液作為麻醉用藥，進行局部浸潤麻醉。
1.2.3 復合體形成與修整：即形成切口下唇皮膚-眼輪匝肌 的復合體并修整瞼板前肥厚脂肪組織。沿標記好的切口線， 謹慎切開皮膚距眼輪匝肌表面，也可適當切除皮膚組織。由 于眼輪匝肌表面存在許多小血管，可進行雙極電凝凝結。然 后，在緊貼其切口下方皮緣處，切開眼輪匝肌到眼輪匝肌后 脂肪組織。在進行眼輪匝肌筋膜表面向瞼緣分離時，不能過 于靠近瞼緣，以至于造成睫毛毛囊損傷，距離瞼緣2～3mm即 可，在分離時注意止血。瞼板前脂肪組織的厚度因人而異， 大多數上瞼肥厚就醫者眶隔位置偏低。隨后，在不損傷眶隔 膜的情況下，切除眶隔膜表面的肥厚脂肪組織，需注意在完 成切除肥厚脂肪組織后，再進行判斷是否需打開眶隔，是否 需切除部分眶隔脂肪。少數眼輪匝肌明顯肥厚的就醫者，通過對眼輪匝肌復合體的翻轉，從肌肉深層適當切除部分眼輪 匝肌，形成瞼板前皮膚-眼輪匝肌復合體。術中需注意避免 不合適牽拉造成的眼輪匝肌與皮緣的分離或結合。
1.2.4 切口上唇臃腫軟組織處理：于附著在眶隔膜淺層的 脂肪組織與眶隔膜淺層之間，小心謹慎地朝眶上緣方向進 行銳性分離，分離時需注意止血同步進行。此眶隔前脂肪 與眶上緣外側的眼輪匝肌脂肪（ROOF）是相互延續的，一 般切除到眉下緣即可。切除時需注意兩點：①適當傾斜， 使其過渡自然；②在頭側切除時應盡量小心勿損傷眶上神 經，避免不必要的術后局部麻木的發生。在將眶隔，眼輪 匝肌的部分肥厚脂肪組織切除后，根據常規的重瞼成形手 術，評價是否切除眼眶脂肪，不需要切除者，無需打開眼 眶。對于個別伴淚腺脫垂的就醫者，可以將脫垂淚腺向外 上方提升復位，并作適當固定。至于個別眼輪匝肌明顯肥 厚者，可從切口上緣斜向后下方切除一小條眼輪匝肌，來 減輕就醫者睜眼時造成的皺褶負擔。
1.2.5 雙重固定：即將切口下唇的皮膚-眼輪匝肌的復合體固 定于瞼板，打造生理性重瞼的基礎，達到第一重固定的目的。 然后采用皮膚-眶隔-皮膚的方式，形成動態型重瞼的基礎，完 成第二重固定。在未拆線時，力學點囊括了皮膚全層，對遠期 重瞼線的變淡甚至消失的概率起到一定程度的降低作用。
2 結果
本研究共65例美容就醫者，術后隨訪3個月～2年。全部就 醫者上瞼臃腫的情況得到良好恢復與改善，術后重瞼皺褶變淺 者2例，必須再次手術進行修復與改善；術后出現上瞼局部小 血腫者1例，10d后自行緩解消腫；3例術后眉外側上方部分區 域出現麻木的情況，3個月后自行恢復與緩解。其他就醫者均 恢復良好，手術切口痕跡不明顯，睜閉眼時上瞼合開自然。
3 典型病例
某女，24歲，初步診斷雙側上瞼肥厚臃腫，皮膚質地較
厚。進行雙重固定聯合眼輪匝肌后脂肪部分切除。雙重固定 第一重內固定，將切口下唇皮膚-眼輪匝肌固定于瞼板；第
二重外固定縫合，主要的目的就是將上下唇的皮膚與眶隔縫 合固定。術后隨訪半年，效果明顯，滿意度好。見圖1。
4 討論
近年來，對眼輪匝肌下脂肪組織的研究越來越得到重 視[8]，有研究顯示切取的脂肪墊厚度不盡相同，有的切薄 如同一層筋膜，有的切厚大約4mm。上瞼明顯臃腫的原因之一便是上瞼眼輪匝肌下脂肪肥厚[9]，而矯正方法便是切 除眶隔前脂肪聯合眶上緣上外側輪匝肌深層脂肪組織[10]。 多數上瞼皮膚較厚的就醫者，其眼輪匝肌下脂肪也較肥 厚，而上瞼皮膚較薄的上瞼臃腫就醫者，其眶隔脂肪較肥 厚，具體原因有待進一步的研究與發現[11]。有研究發現， 眶上韌帶的薄弱或缺失可能是造成上瞼臃腫的原因之一， 而眶上韌帶薄弱或者缺失會造成頭側較厚的ROOF向上瞼移 動，加重上瞼臃腫[12]。所以有報道表示，改善上瞼臃腫可 采取眶隔前脂肪切除手術或切除ROOF的方法來達到。臨床 發現，上瞼臃腫單瞼者相較于重瞼者，眶隔與脂肪向瞼緣 方向下移。所以，尾側部分眶隔以及眶隔脂肪是位于瞼板 前，因此瞼板前脂肪僅指眶隔尾側瞼板前脂肪。 重瞼成形手術是美容外科常見的手術之一[13]。為上 瞼臃腫的單瞼者實施手術具有一定的難度，所以許多美容 醫師會拒絕此類手術[14]。上瞼肥厚形成原因涉及到皮膚、 皮下脂肪、眼輪匝肌、眶隔脂肪等。重瞼的固定方法有多 種，傳統的皮膚-瞼板-皮膚到皮膚的雙層固定[15]。各種固 定方法對于非臃腫型單瞼者來說，都能形成較為穩定且持 久的固定，美容醫師可根據自己的理念以及習慣具體選擇 適合就醫者的方法[16]。而對于臃腫型單瞼就醫者而言，由 于其皮膚、眼輪匝肌、眼輪匝肌下脂肪組織組成的皺褶較 肥厚，導致睜眼位形成皺褶所需的動力有所增加，所以有 的時候單重固定難以達到安全穩定且持久的目的[17]。因此 采用真皮-眼輪匝肌與瞼板（上瞼提肌腱膜）固定后，再以 皮膚-上瞼提肌腱膜（眶隔膜）-皮膚的固定方式，使得皮 膚與上瞼提肌腱膜之間在拆線前可以擁有穩定的聯動，拆 線后擁有微弱的瘢痕次聯動，從而形成穩定的、持久的重 瞼皺褶。雙重固定的方法對于上瞼臃腫型單瞼者，并且瞼 板較為窄以及薄弱瞼板的就醫者更為適合[18-19]。 本研究組中65例就醫者上瞼臃腫情況均得到改善，睜 眼、閉眼較術前明顯輕松。小部分就醫者術后出現局部小 血腫，眉外側上方區域局部麻木以及重瞼皺褶變淺或者消 失。術后出現局部小血腫者，給予適當加壓包扎理療，10d 后狀況自行緩解吸收。由于眼輪匝肌后脂肪組織血供量較 為豐富，需要準確徹底地進行止血，預防血腫的產生。就 醫者眉外側上方區域局部麻木，3個月后自行恢復。所以在 切除ROOF時，應格外注意眶上神經及其分支，不要對其造 成損傷。就醫者重瞼皺褶變淺或者消失，需行二次手術。 其余就醫者均恢復良好，手術切口痕跡不明顯，睜閉眼時 上瞼合開自然，效果顯著，療效滿意。 綜上所述，利用雙重固定聯合眼輪匝肌后脂肪部分 切除的方式對上瞼臃腫的就醫者行重瞼成形手術，所有的 就醫者上瞼臃腫情況均有所改善，取得了明顯的成效，卻 也存在一些現階段尚不能完全清楚的疑問：①由于術中眼 輪匝肌腫脹等，如何確定準確的切除量？②對就醫者眼輪 匝肌脂肪的切除，會不會影響就醫者未來眼睛的閉眼功能等。為解決這些疑問，將在未來的臨床實踐與研究中進一 步研究探討，為更多的就醫者帶來滿意療效。
參考文獻略。