患者女，66歲。主因"咳嗽10年，咯血3個月"于2015年12月17日就診于我院門診。患者10年前無明顯誘因出現干咳，當地醫院胸部CT顯示雙肺多發小結節和支氣管擴張(圖1、圖2、圖3)，診斷為"慢性支氣管炎，支氣管擴張癥" 。此后咳嗽間斷加重，左氧氟沙星抗感染治療有效(具體不詳)。
3個月前出現咯血，每日少量鮮紅色血痰，無發熱、胸痛、氣短。胸部CT顯示雙肺結節、支氣管擴張較前增多加重，右上肺新發多個薄壁空洞(圖4、圖5、圖6)，痰涂片抗酸染色陽性，診斷為"結核">肺結核" ，給予四聯抗結核治療2個月，仍間斷咯血，遂來我院。患者15年前右側自發性氣胸史，后行右側胸膜固定術。否認幼年麻疹、百日咳、肺炎等感染史。否認吸煙史。體檢：消瘦體型，輕度貧血貌，淺表淋巴結未觸及腫大，雙下肺可聞及少許吸氣相濕啰音，心腹未及異常，無杵狀指/趾。初步診斷：肺部空洞原因待查，支氣管擴張癥。
圖1～3 2005年12月6日胸部CT平掃肺窗顯示雙上肺胸膜增厚，左上葉尖段和舌段可見肺氣腫和肺大皰。雙肺多發小葉中心結節、樹芽征和支氣管擴張，以右中葉和左上葉舌段分布為著(圖2，3白箭頭所示)
圖4～6 2015年9月12日胸部CT平掃肺窗顯示右上肺新發多個薄壁空洞(圖4)；左肺上葉尖段、舌段、下葉背段，以及右肺中葉結節、樹芽征較前明顯增多，原右肺中葉部分結節發展為支氣管擴張(圖4～6)
圖7，8 2016年2月26日胸部CT平掃肺窗顯示右上肺空洞稍縮小，左上葉舌段、下葉背段和右中葉結節較前有所吸收
輔助檢查：血常規示白細胞4.62×109/L，血紅蛋白96 g/L，血小板298×109/L，嗜酸粒細胞分類為0.015。尿、便常規正常。ESR為52 mm/1 h。肝腎功能、心肌酶正常。血清HIV抗體陰性。血清抗核抗體、抗中性粒細胞胞質抗體均陰性。血清肺癌標志物均正常。曲霉特異性免疫球蛋白E(IgE)水平正常。血清免疫球蛋白(IgG、IgM、IgE)水平均正常。結核感染T細胞斑點試驗(T－SPOT－TB)、1，3－β－D－葡聚糖(G試驗)和曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM試驗)均正常。痰涂片抗酸染色陽性，痰涂片找真菌陰性，痰培養陰性。行支氣管鏡檢查，各級氣道正常，右中葉行肺泡灌洗，送檢BALF涂片抗酸染色陽性，BALF培養為鳥分枝桿菌復合群(Mycobacterium avium complex，MAC)。
最終診斷為非結核分枝桿菌(鳥分枝桿菌復合群)肺病。給予口服克拉霉素(100 mg/d)、利福平(450 mg/d)、乙胺丁醇(600 mg/d)及鏈霉素(每周3次，每次50萬單位)，2個月后復查胸部CT，右上肺空洞稍縮小，左上葉舌段、下葉背段結節影較前有所吸收(圖7，圖8)。患者繼續口服藥物隨訪中。
討論
隨著我國結核病疫情的逐步控制，同屬分枝桿菌的非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacterial，NTM)卻日漸增多。在我國正在推動結核防治向呼吸學科歷史回歸的倡議下，NTM肺病也理應引起呼吸科和放射科醫師的重視。
NTM肺病的影像可分為5種類型：(1)結節性支氣管擴張型；(2)纖維空洞型；(3)實性結節型；(4)彌漫播散型；(5)過敏性肺炎型。前兩種類型最為常見。
結節性支氣管擴張型NTM肺病多見于不吸煙、無基礎疾病的老年女性，典型肺部高分辨率CT表現為多葉分布的支氣管擴張以及相應區域的小葉中心結節，可成簇狀或分叉呈樹芽征，部分結節可發展為支氣管擴張，因此稱為"結節性支氣管擴張" 。右中葉和左上葉舌段受累是該型最重要的分布特征。由于右中葉和左上葉舌段位于人體前側，與腹部相比鄰，因此也稱之為"腹側結節性支氣管擴張" 。
纖維空洞型NTM肺病多發生于有基礎肺病的男性，典型的肺部影像表現為上葉尖后段、下葉背段分布的空洞、結節、索條影。空洞多為薄壁，可單發或多發。同時，可伴有肺尖胸膜增厚，但縱隔淋巴結腫大和胸腔積液少見。這與傳統經典的肺結核很相像，影像學上很難區分。
支氣管擴張和NTM感染可互為因果，本病例到底是NTM慢性感染導致了支氣管擴張，還是在支氣管擴張癥的基礎上并發了NTM？本人更傾向于前者，理由如下：(1)我國常見的支氣管擴張癥多伴有幼年麻疹、百日咳或肺炎史，病變多位于下肺或右肺中葉等引流欠佳的區域，而本病例否認既往上述呼吸道感染史，且支氣管擴張的分布范圍同時累及多個肺葉，尤其是右中葉和左上葉舌段。(2)本例還表現為小葉中心結節基礎上逐步發展形成的支氣管擴張。這兩點也正是結節性支氣管擴張型NTM的典型表現。
總之，這種進展緩慢，多個肺葉分布(尤其是右中葉和左上葉舌段)的結節性支氣管擴張的影像對于NTM肺病的診斷具有一定特異性，同時臨床還應注意與變應性支氣管肺曲霉病(ABPA)、彌漫性泛細支氣管炎(DPB)、囊性纖維化等相鑒別。