CroweⅣ型DDH患者一般存在股骨近端發育畸形，周邊組織因為慢性脫位而攣縮，在這種情況下行THA時，為了有效復位，保證雙下肢盡量等長并保護坐骨神經，往往需要進行股骨截骨。轉子下水平截骨是解決以上問題的有效手段，可有效緩解軟組織攣縮，從而更有利于復位和避免坐骨神經損傷，并可根據術者意愿調整股骨前傾，術后少有截骨處骨不連的報道。Duan等報道轉子下截骨處骨不連概率為2.8%~7.1%.而術后股骨假體斷裂更鮮有報道。本例患者系CroweⅣ型DDH行THA并轉子下截骨術后截骨處骨不連、假體遠端斷裂，行股骨假體翻修、骨板固定后髖關節功能恢復良好，HHS評分明顯改善。
臨床資料
患者，女，51歲。2018年1月以“左髖置換術后14個月，左大腿疼痛3個月”為主訴入本院。雙髖正位X線片提示，左側股骨截骨處未愈合、假體遠端斷裂。患者因雙側DDH（左側CroweⅣ型）于2016年11月行左全髖關節置換、髖臼植骨重建、股骨轉子下截骨術治療，髖關節復位時大粗隆外緣劈裂，骨折復位后克氏針張力帶固定。2017年3月行右髖關節置換、髖臼植骨重建、股骨轉子下截骨術。兩次手術均采用組配假體。術后恢復良好，活動無明顯異常。2017年10月活動后出現左側大腿疼痛、活動受限，至入本院前癥狀持續加重，入院時僅能室內拄拐行走。入院查體：雙下肢基本等長；左髖部壓痛（-），左股骨近端壓痛（-）、縱向叩擊痛（-）；左髖關節活動度：90°（屈）-（伸）0°，20°（內旋）-（外旋）30°，20°（內收）-（外展）45°。
左膝關節活動度：80°（屈）-（伸）0°。完善術前檢查后，行手術治療。手術方法：行后外側入路，顯露髖臼，髖臼假體位置可，探查證實固定牢靠。顯露股骨近端，見6道鋼絲固定于股骨近端，股骨大粗隆處骨折未愈合，骨皮質較薄弱，于股骨近折端，使用撐開器打開股骨近折端假體與袖套間隙，打拔器將股骨近端假體取出，可見股骨假體折斷。探查見袖套骨長入確實，薄骨刀分離袖套與股骨近端骨皮質，將袖套取出，可見袖套表面大量骨長入，向遠端顯露，見股骨近端截骨斷端未愈合，咬骨鉗清除斷端增生的纖維肉芽組織及增生的硬化骨。
根據術前X線片，在股骨遠端距假體尾端約5CM處，電鉆鉆孔，氣動擺鋸于股骨正前方開槽，大小約0.4CM×3CM，顯露假體尾端，用圓形骨鑿將遠折端假體向近端敲出，取出2塊遠折端假體。復位骨折斷端，擴髓并安裝200mm長全涂層非骨水泥翻修柄，假體遠端超過開窗位置。在股骨近端前外側及后外側分別放置1枚骨板，使其緊密貼附骨質，骨缺損處植入同種異體骨叩打確實，同種異體骨板以3枚捆綁帶固定。安裝股骨頭，髖關節復位后張力適中，髖關節穩定。閉合切口。術后1、3個月X線片示假體位置佳。
討論
轉子下截骨是實現CroweⅣ型DDH患者安全地解剖復位的重要手段。其療效得到廣泛認可。盡管術后可能有截骨處骨不連的風險，但發生率一般很低，wang等人曾對49例（56髖）進行了THA合并轉子下截骨的CroweⅢ、Ⅳ型患者進行了隨訪，結果僅有2例發生骨不連。T?zünR等對49例（66髖）THA合并轉子下截骨的CroweⅣ型患者進行了隨訪，結果僅有3例發生骨不連。盧巍等對5個DDH行全髖置換伴或不伴轉子下截骨的研究（260例患者）Meta分析，結果顯示截骨組與未截骨組Harris評分差異無統計學意義，截骨組術后并發癥發生率低于未截骨組，差異有統計學意義，說明此類患者轉子下截骨是有效的。但該患者初次置換中大粗隆骨折，股骨近端骨膜廣泛剝離，血供遭到嚴重破壞，同時行轉子下截骨后并未將截下來的股骨劈開固定于截骨處進行植骨。這些是導致骨不連的重要原因，反觀對側，盡管對側轉子下截骨后未進行自體植骨，但是因股骨近端血運保持良好，截骨處順利愈合。初次置換選用仿S-ROM假體，其原理為提供近端固定，當截骨骨不連后，假體長期受到股骨不穩所帶來的應力刺激進而疲勞斷裂。由此可見，假體固定的穩定與否直接決定了其使用年限。
本次翻修假體斷端的取出難度較大，而假體近端固定確實，近端假體的取出也十分困難。本手術于股骨精準開窗，順利取出假體斷端，同時采用加長翻修柄進行翻修，應用同種異體骨板對截骨端進行環扎固定。給予固定的同時，提供了大量骨量，顯著提高了骨不愈合的治療效果。術后患者髖關節功能恢復良好，術前Harris評分26分，術后1個月65分、3個月74分。患者影像資料見圖1。