患者，女，27歲，163cm，60kg。因“急起肛旁腫痛1周、近日癥狀加重”入院。入院診斷為肛周膿腫。既往體健，心、肺、肝、腎及神經系統未見異常。胸部X線片、ECG、凝血功能、血常規及其他實驗室檢查結果未見明顯異常。擬行肛周膿腫根治術。患者入室后監測生命體征，取左側臥位，于L2－3間隙下行腰－硬聯合麻醉。穿刺及硬膜外置管過程中未出現異感。穿刺完成后患者平臥，5min后測麻醉平面達T8。
開始擺放手術體位，患者取左側屈髖屈膝臥位。由于左側臥位后患者下肢無法完全擺放至手術床上，因此擺體位前先將手術桌擺放在手術床邊，手術桌高度與手術床等高，桌上墊兩層無菌單，然后將患者屈髖屈膝固定姿勢。手術時間2h，過程順利，術畢拔除硬膜外導管并確定導管沒有異常，患者安返病房。術后第1天早晨，手術醫師查房發現患者左下肢感覺麻木、無力，不能正常抬起，請麻醉科醫師查看。
麻醉科醫師查體發現：（1）患者右下肢感覺、運動功能未見異常；（2）左小腿外側肌群癱瘓，踝關節背伸無力，腳趾背屈無力；（3）自膝關節外側腓骨小頭處開始出現小腿外側感覺功能障礙，足背及腳趾感覺功能障礙；（4）小腿后群、內側群肌肉運動及肢體感覺功能正常；（5）對比雙下肢發現左側足背腫脹明顯，按壓后無明顯凹陷。再次詢問病史，患者否認既往有腿腳腫脹、靜脈曲張及靜脈血栓等病史。麻醉科醫師高度懷疑腓總神經損傷，建議請骨科、神經內科（神經肌電圖室）等相關科室急會診，同時行下肢超聲檢查排除血栓。
神經內科會診意見：（1）明確神經損傷位置，建議行腰椎MＲI、左下肢肌電圖及神經傳導檢查；（2）行神經營養支持治療。治療方案：甲鈷胺0.5mg肌注，每日1次；維生素B110mg每日3次；生理鹽水250ml+胞磷膽堿0.5g靜脈滴注每日1次；如無禁忌，地塞米松10mg連用5d。神經肌電圖室認為患者實施椎管內麻醉第2天，神經損傷時間短，可對神經肌電圖準確性造成影響，建議檢查延后1周。術后1～3d患者肢體運動及感覺功能無改善，足背浮腫減輕。
術后第4天患者左小腿外側感覺障礙平面下降至腓骨小頭下約3橫指，小腿肌力1級。左踝關節背伸肌力1級，足背浮腫基本消失。術后第7天，患者左小腿外側感覺障礙平面降至小腿中段，左踝關節背伸肌力較前恢復，肌力2級。左腳趾肌力0級。行走時跨閾步態明顯。術后第10天，患者左小腿外側感覺障礙平面降至小腿中下1/3段，左踝關節肌力3級，左2－5趾感覺功能好轉，仍有麻木，肌力0級，左腳第一趾感覺無好轉，肌力0級。
同日收到神經肌電圖報告：左側腓總神經－趾短伸肌CMAP（跨腓骨小頭段）低，跨腓骨小頭段MNCV減慢，雙側脛神經未見異常，提示左側腓總神經部分損害。考慮神經損傷時間較短，建議15d后復查。術后MＲI提示L4－5椎間盤輕度突出，余無異常。術后下肢彩超提示雙下肢動脈微小硬化斑形成，雙下肢靜脈未見異常。請康復科會診后行針灸、神經電刺激等康復治療。術后第15天，患者感覺障礙下降至踝關節，踝關節肌力4級，左足第2～5趾肌力4級，左足第一趾背屈無力。術后第21天復查神經肌電圖提示損傷部位與前次檢查結果一致。
術后第25天，左足背感覺恢復，左足第一趾不能背屈。患者出院后在我院繼續進行康復治療。
討論
根據臨床癥狀、神經肌電圖及MＲI等綜合分析，該患者最終診斷為腓總神經損傷，損傷的位置在腓總神經跨越腓骨小頭處。腓總神經于腘窩上5～8cm處從坐骨神經分出后沿股二頭肌內緣斜向外下，經腓骨長肌兩頭之間繞腓骨頸，即分為腓淺、腓深神經。腓淺神經于腓骨長、短肌間下行，于小腿下1/3穿出深筋膜至足背內側和中間。腓深神經趾長伸肌和脛前肌間，貼骨間膜下降，與脛前動、靜脈伴行，于踇、趾長伸肌之間至足背。支配小腿前外側伸肌群及小腿前外側和足背皮膚。
腓總神經繞過腓骨小頭后進入腓管，長度約1cm，此處神經束約增加1倍，且結締組織較多，神經位置表淺且固定，一旦受損，無法躲避，這也是腓總神經損傷的解剖學基礎。本例患者出現腓總神經損傷，主要考慮以下幾個方面原因：（1）由于腓總神經緊貼腓骨小頭，加之上方肢體的重力作用，如下方肢體貼近手術床部位過硬，有卡壓腓總神經風險；（2）手術床與手術桌連接處如有高度差，可能加重局部壓迫，易出現意外損傷；（3）屈髖屈膝有增加肌肉及神經張力的可能；（4）此類手術多采用椎管內麻醉，術后患者下肢無力及麻木易被認為是麻醉意外所致，如為椎管內麻醉穿刺意外，損傷部位在脊髓或神經根，損傷平面較高。
該患者術后出現左下肢神經損傷平面以下腿腳腫脹，手術及麻醉均不會造成此種情況，術后下肢彩超未見血栓形成，是否與神經損傷后局部失神經支配有關，缺乏依據，查閱文獻未見有相關報道。