導讀：熊貓臉征指雙側中腦頂蓋對稱性異常信號，而紅核信號正常。這個經典的MRI征象在腦干梗死、Leigh病、甲硝唑腦病、囊蟲肉芽腫中均有報道。現將1例符合此綜合征影像學特征，臨床表現為帕金森綜合征的EB病毒相關性腦炎患者報道如下。
病史概述
26歲女性，因頭痛、發熱16天，飲水嗆咳、反應遲鈍3天入院。患者于16天前無明顯誘因出現發熱、頭痛，體溫最高達38.5℃，伴惡心、嘔吐，曾到外院就診，診為“腦炎”，給予抗病毒、抗感染、脫水降顱壓、激素抗炎等治療，上述癥狀有所緩解。3天前患者出現飲水嗆咳，吞咽緩慢，反應遲鈍、表情淡漠，以“腦干腦炎”收入院。既往體健。
體檢：意識清楚，精神可，反應遲鈍、表情淡漠、面具臉，無自主言語。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球活動自如，無眼球震顫，雙側鼻唇溝相等，伸舌居中，軟腭抬舉可，咽反射弱，四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力增高，上肢有靜止性震顫。四肢腱反射未引出。感覺檢查無異常。雙病理反射未引出。指鼻試驗及跟膝脛試驗正常，Romberg征（-），頸軟，腦膜刺激征（-）。
化驗結果：EB病毒-IgM、EB病毒-IgG抗體均陽性，EB病毒DNA定量：6.77×10^3/mL；呼吸道感染病原體IgM：流感B抗體弱陽性、肺炎支原體弱陽性。發病10天后腰椎穿刺：蛋白1020 mg/L，白細胞數261×10^6/L，壓力未知。乳酸：2.70mmol/L，運動耐量試驗正常。血清銅、銅藍蛋白正常。血清抗谷氨酸脫羧酶（GAD）65抗體（+）。
頭顱MRI平掃＋強化示雙側中腦頂蓋對稱性長T1、長T2信號影，壓水像和彌散相均呈高信號，紅核正常信號（圖1）。
圖1 患者的頭顱MRI表現
A：頭顱MRI T1像見雙側中腦頂蓋對稱性低信號（箭頭）；
B：T2像見雙側中腦頂蓋對稱性高信號，紅核正常信號（箭頭）；
C：FLAIR像見雙側中腦頂蓋對稱性高信號，紅核正常信號（箭頭）；
D：DWI像見雙側中腦定稿對稱性高信號（箭頭）
除紅核外的中腦頂蓋高信號構成“眼睛”，側面的黑質網狀部的正常信號構成“耳朵”，上丘低信號構成“嘴巴”，組成“熊貓臉”征
入院后給予抗病毒、激素、丙種球蛋白、美多巴、氯硝西泮等治療病情明顯好轉。發病36天后復查腰椎穿刺：壓力190 mmH2O，蛋白0.18 g/L，有核細胞計數48×10^6/L（單個核細胞33×10^6/L）。
出院體檢：意識清楚，語言流利，腦神經（-），四肢肌力、肌張力正常，共濟、感覺正常，腦膜刺激征、病理征均陰性。出院后在當地醫院繼續抗病毒治療10天后復查腰椎穿刺，細胞數降至12×10^6/L，EB病毒DNA定量500/ml，GAD抗體轉陰，未訴明顯不適。
病例討論
我們報道了1例急性起病的青年女性，伴“感冒樣”前驅癥狀，表現為EB病毒感染后帕金森綜合征，經抗病毒、免疫及對癥治療數周后完全好轉。血清學證據（EB病毒-IgM、IgG陽性，EB病毒DNA定量升高）符合近期EB病毒感染的診斷標準。
既往有感染后頭顱MRI上T2像局部高信號的報道，但本例頭顱MRI上表現為“熊貓臉”征的特征性影像學表現尚未見報道。
EB病毒性腦炎
成人中，EB病毒血清陽性率很高，多數是在兒童期轉陽的，嬰兒或兒童期的初始感染通常是無癥狀的，或僅表現為輕微發熱、頭痛和疲勞。然而在青少年和成人通常表現為感染性單核細胞增多癥，0.5%～25%可累及神經系統，腦炎和腦膜炎是最常見神經系統表現，其他如腦神經炎、小腦炎、吉蘭-巴雷綜合征等也有報道。
EB病毒性腦炎在年長的兒童和年輕成人中多見，主要臨床癥狀是發熱、頭痛、癲癇發作">癲癇發作、怪異行為等，通常在單核細胞增多癥起始1～3周后出現，是一種良性、自限性的疾病，預后良好，多在數周后完全恢復，但也有高達36%后遺癥的報道。有多篇文獻報道過既往體健的少年出現急性帕金森樣綜合征的EB病毒性腦炎，經數周抗病毒、激素及對癥治療后無神經系統后遺癥存在。
EB病毒感染致神經系統并發癥的病理生理機制有兩種假說：一是腦實質的直接感染，二是感染后繼發的免疫介導性腦炎。前者已經通過清除腦脊液中EB病毒DNA改善神經癥狀證實，是否自身免疫機制在EB病毒性腦炎中起作用尚未有定論，但在1例表現為帕金森綜合征的EB病毒性腦炎的患者中檢測出抗神經元自身抗體，進一步為自身免疫機制的參與提供了佐證。
GAD是催化谷氨酸轉化為γ-氨基丁酸的酶，被認為參與邊緣性腦炎的體液免疫，在僵人綜合征、邊緣葉腦炎、小腦性共濟失調、癲癇、孤立性上顎震顫、下視性或周期性眼球震顫中都可以檢測到GAD抗體。
GAD65抗體相關的自身免疫性腦炎臨床表現類似電壓門控鉀離子通道復合物抗體相關的邊緣葉腦炎，但年輕女性、慢性病程者多見，伴有血清GAD65抗體高滴度，且存在GAD65抗體的鞘內合成。GAD65抗體相關的腦炎對激素療效差，數月的免疫治療（血漿置換、免疫球蛋白）可能有效。
我們報道的這例患者同時伴有血清抗GAD65抗體陽性，但未檢測GAD65抗體滴度和血清腦脊液中抗GAD65抗體，因此單純血清抗GAD65抗體對診斷自身免疫性腦炎不夠充分，且該例患者經數周抗病毒、激素及免疫治療后臨床癥狀、影像學明顯好轉，GAD65抗體轉陰，進一步支持EB病毒相關性腦炎而非GAD65抗體相關腦炎的診斷。
關于“熊貓臉”征
“熊貓臉”征是指除紅核外的中腦頂蓋高信號構成“眼睛”，側面的黑質網狀部的正常信號構成“耳朵”，上丘低信號構成“嘴巴”，從而構成所謂的“大熊貓臉”征。這個經典的MRI征象最早由Hitoshi等在Wilson病中報道。
Wilson病的特征性MRI影像，包括中腦的“大熊貓臉”征和腦橋的“小熊貓臉”征。“小熊貓臉”征出現在腦橋被蓋，內側縱束和中央被蓋束低信號構成“眼睛”，導水管開口進入第四腦室的高信號構成“鼻子和嘴”。
在中腦的囊蟲病肉芽腫中也報道過“熊貓臉征”，頭顱MRI表現為中腦腹側到導水管的囊蟲肉芽腫伴水腫，即T2和壓水像高信號，紅核信號正常，呈現出“熊貓臉”外觀。
甲硝唑引起的腦病是與甲硝唑治療相關的罕見的神經系統不良反應之一，在甲硝唑所致神經毒性中，有“伴亮眼的大熊貓臉”征的罕見影像學表現的報道，頭顱MRI上T2、壓水像、彌散相上均表現為紅核和導水管周圍灰質高信號，類似于“伴亮眼的大熊貓臉”。另外，在腦干梗死和Leigh病中也可以出現“大熊貓臉”征和“小熊貓臉”征。
總之，“熊貓臉”征在很多疾病中都可以出現，僅表示腦干結構有選擇易損性。“熊貓臉”征的臨床表現與疾病性質相關，可以為急性、亞急性或慢性起病，臨床表現主要為：共濟失調、構音障礙、眼球運動障礙、吞咽困難、癲癇發作、認知功能障礙，以及錐體外系受累表現，包括舞蹈癥、帕金森綜合征、肌張力增高或減低、肌張力障礙等。
小結
總之，我們的病例證實EB病毒性腦炎可以表現為可逆性帕金森樣綜合征，鑒于EB病毒感染的高患病率，對急性發作的運動障礙，尤其帕金森綜合征，進行EB病毒檢測是有必要的。GAD65抗體陽性的發現提示自身免疫機制在該病病理生理中可能起到一定的作用，但是自身免疫在EB病毒相關的運動功能障礙疾病中起到的作用和包含的抗原需要進一步研究。