良好的根管預備應在根管清理的基礎上保持根尖部的原有形態和位置。磨牙彎曲根管在預備過程中易出現臺階、側穿、工作長度喪失、根尖敞開、根管偏移等，一直是根管治療的難點。我們在臨床中接診左側下頜第一磨牙重度彎曲細小根管1例，報道如下。
1.病例報告
患者男，6歲，因左側下頜后牙咀嚼痛10d來我院就診。現病史：年前左下后牙因齲損于外院行“充填治療”10d前出現自發性持續性痛，咀嚼時疼痛加重。檢查：36牙合面見白色充填物，邊緣不密合，周圍見大量腐質，探痛（-），冷水反應（-），叩痛（+），無松動，牙齦無充血水腫。X線片可見36近中根牙周膜間隙增寬，遠中根嚴重彎曲，有0.3 cm×0.2 cm橢圓形低密度區，邊界不清。診斷：36慢性尖周炎。治療計劃：6根管治療術后行全冠修復。
36置橡皮障，常規開髓、揭髓頂，超聲工作尖（ETBD）去除牙本質領，探及5個根管口，10C銼疏通MB、ML、DB根管，#8C銼疏通DL和MM根管，測量工作長度（MB：20mm，ML：23.5mm，MM：22.5mm，DB：21.5mm，DL：22.5mm），PathFile初預備根尖至#19，MB、ML、DB根管ProTaper預備至F2，DL、MM根管Mtwo預備至#25。預備后，發現MM與MB融合為1個根管（2-1型）。52.5g/LNaCLO+30mL/L H2O2交替沖洗，超聲蕩洗，封Ca（OH）糊劑。1周后復診，自覺癥狀消失，無滲出，主尖拍片（牙膠尖預彎處理）并按照Schneider法測量彎曲度，用AH-Plus糊劑熱牙膠連續波充填。X線片示36根管恰填。術后3個月復查，遠中根根尖周圍骨密度較術前增高，根尖周病變正在愈合。1年半后復查，尖周病變基本消失，行全冠修復。
2.討論
本病例的難點在于遠中根管的細小和嚴重彎曲度，根據Sehneide測量法計算遠中根根管彎曲度約達到80°要提高狹窄彎曲根管的治療成功率，根管預備是關鍵。根管預備后的理想形態是在維持原解剖走向的基礎上，形成冠方大、根端小的連續錐狀形態，以利于根管的嚴密充填。因此，選擇適合的根管預備方法、理想的根管充填材料、三維嚴密的充填方法，是提高根管治療成功率的有效途徑。
根管口的有效開放是彎曲根管預備的基礎。去除牙本質肩領有助于根管治療直線通路的形成，便于彎曲根管疏通，有效的防止側壁臺階、甚至穿孔的形成，在彎曲根管的治療中，可有效提高根管治療的成功率。
Beratti等發現：冠部的預擴大和根管順暢通道的建立，能夠大大降低根管預備器械工作時所受到的扭力，從而減少根管預備時器械折斷的幾率。此外，本病例選用的機用鎳鈦器械PathFile非切割端設計，能將臺階和Z型偏移等并發癥降到最低，更好保持彎曲根管原有形態，利于根管充填，且術后疼痛發生率低。Mtwo的橫截面呈“S”形，切削刃尖銳、累旋凹面低深，有很強的切削力和柔韌性，特別適用于彎曲根管。本病例中的MM、DL根管選用Mtwo和PathFile聯合，預備時間縮短，器械分離減少，根管成形和充填效果良好。
本病例的MB、ML、DB根管屬于輕中度彎曲的根管，選用ProTaper預備，配合使用Crown-down技術，先進行根管冠1/3的預備，減少根管彎曲度，進而提高根管沖洗的有效性，降低器械分離發生的幾率，尤其適用于細小彎曲根管。
使用鎳鈦器械預備時，配合使用EDTA，對于細小、彎曲的根管，在擴大成形階段具有良好的潤滑和軟化牙組織的作用，有利于降低細小、鈣化根管預備的難度，促進細小鈣化根管的疏通效果，減少器械分離的比率。
熱牙膠連續波充填技術，可以對彎曲根管不規則部分進行充填，單位面積內牙膠的比例高，根管的封閉效果較好。本病例選用熱牙膠連續波充填配合AH-Plus糊劑，取得良好充填效果。