放射治療是顱腦疾病的常規治療方法之一，尤其對于顱內惡性腫瘤。自Albert等首次報道放射治療可誘發顱內腫瘤以來，不斷有放射治療誘發顱內腫瘤的病例報告。本文報告3例放療后出現了不同組織類型的顱內腫瘤并對文獻復習。
病例報告
例1，男，70歲。因少言懶語、言語不清1年，頭部外傷1 d于2009年6月入院。既往于1988年因顱內轉移瘤3次手術，肺癌切除術，術后行頭部普通放療；有高血壓病史10余年；于2007年10月因腦梗死住院期間行頭顱CT檢查未見顱內占位性病變。查體：神清，無言語應答，可點頭示意，可完成簡單指令性動作，反應遲鈍，左側肢體肌力Ⅳ級，右側Ⅲ~Ⅳ級，雙側腱反射亢進，雙側病理征未引出。頭顱CT示左顳額可見團塊狀密度影，大小約6.0 cm×6.0 cm，其內密度欠均勻，邊界欠清晰，周圍可見低密度水腫帶，中線結構向右移位，增強掃描明顯均勻強化。在全麻下行顱內腫瘤切除術，術后病理示不典型腦膜瘤，術后常規處理、出院。術后隨訪2年，患者仍存活。
例2，男，67歲。因左側肢體乏力20余天于2008年5月入院。既往于1985年6月行經鼻碟竇垂體腺瘤手術，1985年12月再次行開顱垂體瘤手術，1986年行鞍區普通放射治療（3次），術后因垂體功能低下行長期激素替代治療。查體：神清，語利，雙眼失明，雙側瞳孔對光反射消失，左側肢體肌力Ⅳ級，右側肢體肌力V級，肌張力正常，病理征未引出。頭顱MRI示右顳部、枕部各見一大小約3.2 cm×6.0 cm、2.2 cm×2.7 cm異常信號影，右顳部占位呈混雜低T1、混雜高T2信號，右枕部占位呈混雜高T1、混雜低T2信號，周邊可見大片狀水腫，增強掃描呈環形強化，右顳部并不均勻強化。在全麻下行顱內腫瘤切除術，術后病理示膠質母細胞瘤，術后降顱壓、營養支持治療。隨訪示術后6個月因顱內高壓死亡。
例3，男，38歲。因斜坡腫瘤術后8年，嗜睡伴食欲不振1周于2012年12月入院。既往于2005年1月因斜坡脊索瘤行珈瑪刀治療，2012年2月因左眼視物模糊、視力進行性下降而對左側眶后腫瘤行珈瑪刀治療，術后視力好轉。查體：神清，淡漠，嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，左側對光反射消失，右側對光反射靈敏，左側面部淺感覺減退，四肢肢體肌力V級，肌張力正常，病理征未引出。頭顱MRI檢查示左斜坡區見不規則形軟組織信號腫塊影，大小約5.4 cm×5.3 cm，邊界不清，病灶以等T1等T2信號為主，內部信號混雜，病灶向上生長入前顱窩，向前外累及左側篩竇、左側上頜竇，兩側累及雙側海綿竇，向外累及左側眼眶、翼顎窩，增強掃描病灶實質部分明顯強化（圖1）。在全麻下行經鼻內鏡下腫瘤部分切除術，術后病理示肉瘤（圖2），術后降顱壓、營養支持治療，患者神志不清自動出院。
討論
早在1902年，Frieben等就提出放射線在腫瘤發生中可能起作用，隨后在原子彈爆炸區域和利用放射線治療頭皮癬患者中，發現發生腫瘤病例較多見，由此引發放射線誘發腫瘤的疑問，并在20世紀60年代首次報道放射治療誘發顱內腫瘤。國內以鼻咽癌放射治療后誘發第二惡性腫瘤較多見，也可見顱內腫瘤放射治療后誘發第二惡性腫瘤的個案報道。
顱腦腫瘤放射治療后幾年出現新的腫瘤或腫塊增大，可能為新生腫瘤（原發性）、腫瘤復發、放射性腦壞死，罕見為放射誘發腫瘤（繼發性）。由于放射誘發腫瘤與散發腫瘤在影像學、組織病理學、分子遺傳學并沒有差別，他們可能起源于同一祖細胞或可能存在同一發生機制，因此，從組織病理、分子病理上鑒別腫瘤是原發性還是繼發性（放射誘發）尚有困難。但也有作者指出，放射誘發腫瘤侵襲性更強，更難治。雖然SPECT、PET、MRS在鑒別腫瘤與腦壞死上可能具有一定優勢，但從術前影像學資料、臨床癥狀、體征上鑒別腫瘤復發、放射性腦壞死還是繼發腫瘤仍然是比較困難的，準確的鑒別診斷仍然有賴于組織病理診斷。
一般認為，診斷放射誘發腫瘤由以下標準組成：(1)腫瘤在放射治療前未存在；(2)腫瘤必須發生在放射治療范圍內；(3)放射治療與發現繼發腫瘤有一定間隔期；(4)原發腫瘤與繼發腫瘤在組織類型不一致；(5)患者無易發腫瘤的遺傳素質，如：神經纖維瘤病、著色性干皮病、結節性腦硬化、皮膚干燥癥，免疫缺陷性疾病、視網膜母細胞瘤。我們報道3例均符合上述診斷標準。
在放射線誘發繼發腫瘤中，原發腫瘤依次是急性淋巴細胞白血病、頭皮癬、垂體腺瘤、顱咽管瘤、髓母細胞瘤、腦膜瘤、室管膜瘤等，繼發腫瘤對兒童而言依次是膠質瘤、腦膜瘤、肉瘤、PNET，對成人而言則依次是腦膜瘤、膠質瘤、肉瘤。繼發腦膜瘤潛伏期約14~52年，短的只有12個月，最長可達63年；膠質瘤潛伏期約5~15年，短的只有5個月，最長可達63年；肉瘤潛伏期約4~15年。我們3例潛伏期分別為21年、22年、8年。
從分子遺傳學角度看，放射治療誘發腫瘤原因是：放射治療后發生細胞基因突變，其次是放射線引起特殊基因(如：PTEN、p53)的DNA片段發生破壞；放射線引起染色體組不穩定；放射線增加某些生長因子釋放。但最近研究顯示，放療不會增加中樞神經系統腫瘤發生，而可能與患者早已存在的硫代嘌呤代謝障礙有關。
對繼發腫瘤最有效治療仍然是手術切除+放射治療，也可考慮化療，單純傳統放射治療療效不佳。但三維適形放療則可能是不錯的選擇。
由于兒童、青少年進行放射治療后更易誘發繼發腫瘤。因此，對于兒童、青少年患者進行放射治療后應進行長期隨訪。同時，對于良性病變、先天性病變是否行放射治療應該慎重考慮，尤其是年輕患者。
從目前文獻報道，放射治療后誘發第二惡性腫瘤的機制尚不明確，我們應該收集、所有放射線誘發腫瘤病例，因為更多病例有利于我們更好理解這一特殊病例的生物學、臨床特征，也有利于我們更好理解腫瘤發生病理生理機制。