Mirizzi綜合征指由于膽囊頸部或膽囊管結石嵌頓和（或）其他良性疾病壓迫或炎癥波及引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，導致膽管炎、梗阻性黃疸為特征的一系列癥候群。有學者將其分為兩型：I型為膽囊管結石壓迫肝總管；II型為形成膽囊膽管瘺，從而結石移位至膽總管。對于I型Mirizzi綜合征通常需要外科處理，內鏡更側重于診斷和保持膽道引流、緩解癥狀，而取石較為困難。國內有研究顯示將通過膽囊管插管將結石回拉至膽總管或將結石推送至膽囊內可以取得較好的治療效果。然而，膽囊管插管需要較高的技巧并存在不確定性。經口膽道鏡的出現使得內鏡下常規處理Mirizzi綜合征成為可能，然而其不足為設備昂貴以及目前缺少臨床研究。最近，我們頗為曲折的處理了一例Mirizzi綜合征。
病例資料
患者為45歲男性，因“中上腹痛伴發熱2天入院”，上腹部CT提示膽總管下段結石、膽囊多發結石。ERCP提示膽囊管低匯流伴多發結石，膽總管下段狹窄，膽總管中上段輕度擴張，膽囊管與膽總管匯合處見一0.5*0.6cm小結石。內鏡診斷：膽總管下段結石？Mirizzi綜合征？膽總管下段狹窄。
這例病變處理較為棘手：1.石頭位置到底位于膽總管還是膽囊管？兩者內鏡處理存在差異，然而，即使位于膽囊管，由于靠近膽總管，在外科處理的過程中仍可能殘留或掉入膽總管。2.患者存在膽總管下段明顯狹窄，狹窄的性質是什么？另外，雖然結石不大，但位于狹窄上方，處理會非常困難，特別是來源于膽囊的結石多數成分是固醇性結石，質地非常堅硬。那么內鏡如何處理最為合適？
由于不確定膽道狹窄的良惡性，我們首先對狹窄部進行刷檢。因為膽總管下段狹窄，我們在括約肌切開后對乳頭口進行了約6mm直徑的擴張。擴張后膽道無明顯出血，再次造影顯示膽管壁光滑，結合患者臨床及輔助檢查，我們考慮該狹窄良性可能大。在擴張的過程中，我們發現結石的位置下移，推測可能結石已經位于膽總管中。由于下段狹窄，結石完整取出可能存在困難，我們先選用了碎石網籃，然而結石始終無法套取。隨后再次換用螺旋網籃，結石仍無法套取。這個時候我們意識到結石仍位于膽囊管，因此該患者的診斷為Mirizzi綜合征。而在結石套取的過程中，結石從膽囊管開口已經向膽囊頸部明顯移位了。
這個時候我們意識到更適合的辦法應該是將結石推送至膽囊再腹腔鏡處理比內鏡下取石更為適合，因為這可以避免因膽總管下段狹窄帶來的取石困難。隨即，我們進行膽囊管插管，并用取石球囊成功將結石推送至膽囊，再次膽囊管造影，未見明顯充盈缺損。
似乎到了這一步就可以結束了，但為了保險起見，我們在結束前再次對膽管進行造影。結果顯示膽管上端存在一枚0.6*0.8cm充盈缺損。可能仍為原先那枚或操作過程中又從膽囊管中掉出的新結石。
走了一圈，又回到了老路，區別是這次結石真正到了膽總管。因此，下一步就是一個困難性膽總管結石的處理。我們隨即延續之前的思路，用碎石網籃套取結石。然而，由于膽總管擴張不明顯，網籃由于空間所限無法充分張開而套取結石。隨即，我們再次換用套取結石效率更高的取石網籃，如果無法取出可以考慮緊急碎石。不出意料，取石網籃成功套取結石后在膽總管下段狹窄處嵌頓。這個時候如果結石質地疏松的話仍有取出的可能，于是我們嘗試著輕柔右旋鏡身進鏡，一下子感覺到有結石被取出的突破感。X線造影一看，結石和網籃仍嵌頓，只是往下移動了一部分。感覺到有戲，再次重復操作，再次突破感。再次造影，結石又往下了一段。
如此重復了3次之后，結石終于成功被取出。我們也可以很明顯的觀察到，結石在被取出的過程中已經碎裂，這也是能成功取出的原因。在網籃和球囊清理膽道，未再見明顯結石影。為排除膽道穿孔，再次造影未見造影劑外溢。患者術后恢復順利，僅出現血淀粉酶的輕度升高。
這例患者同時存在Mirizzi綜合征和膽總管下段狹窄，處理起來頗為棘手。如果具備經口膽道鏡并行激光碎石，可提高治療的成功率。而在缺少設備的情況下將結石推送至膽囊應該是最好的辦法。對與膽總管狹窄上方的結石，可以碎石網籃先行碎石，或者先取石網籃套取后嘗試取石，如取石困難可考慮體外緊急碎石。然而，由于狹窄處離乳頭口仍有一定距離，體外碎石可能會增加引起乳頭或膽管的損傷的風險。