患者男，71歲。因腰椎術后4年余，雙下肢麻木疼痛5個月于2014年4月16日收入院。患者4年因“腰痛伴雙下肢疼痛麻木”住院，診斷為“腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥">椎管狹窄癥”，于外院全麻下行腰椎后路椎管減壓椎間植骨融合椎弓根螺釘內固定術（L3~L5）。麻醉蘇醒后患者術前癥狀均無緩解，并出現大小便失禁、右小腿水腫，查體：鞍區感覺減退，右側脛前肌、小腿三頭肌及躊背伸肌肌力0級，肛門括約肌肌力0級。予以脫水、激素、營養神經等藥物治療后，患者癥狀無明顯緩解。
術后1周患者主訴出現腰骶部紫色囊腫，伴納差，無頭痛頭暈等不適，考慮診斷“腦脊液漏”，術后15 d行腰椎傷口探查術，患者腰骶部囊腫逐漸吸收，納差改善，但大小便失禁、右小腿水腫及肌力均無改善，并逐漸出現右小腿肌肉萎縮。患者病情平穩出院后長期接受針灸等康復治療，小便逐漸改善，大便略改善，右下肢肌力略改善。5個月前，患者訴無明顯誘因出現腰骶部酸痛，雙側大腿后側、小腿外側及腳背側疼痛、麻木，以第一足趾麻木為重，右側為甚。伴間歇性跛行，跛行距離約為50 m。
就診于我院門診，予以對癥藥物治療，癥狀無明顯緩解，腰椎MRI檢查：L3~L5椎體內見金屬固定器，L2/3~L5/S1椎間盤膨出。為進一步治療收入院。患者否認高血壓史、糖尿病史，否認冠心病史、腦血管病史，否認輸血史、外傷史，否認藥物過敏史。查體：神志清楚、精神可，腰骶部可見1個長約15 cm不規則陳舊性手術瘢痕，愈合良好。脊柱生理彎曲變直，前屈后伸活動受限，各棘突水平壓痛及扣擊痛（一），雙側椎旁壓痛（一），無下肢放射痛。肛門括約肌稍松弛，左側髂腰肌肌力Ⅳ（一）級，股四頭肌肌力1V（一）級，股二頭肌肌力Ⅳ（一）級，脛前肌肌力Ⅳ（一）級，小腿三頭肌肌力Ⅳ（一）級，跨背伸肌肌力Ⅳ（一）級，右側髂腰肌肌力Ⅲ級，股四頭肌肌力Ⅲ級，股二頭肌肌力Ⅲ級，脛前肌肌力Ⅱ級，小腿三頭肌肌力Ⅲ級，跨背伸肌肌力Ⅱ級，無明顯肌萎縮。
肛周皮膚感覺減退，雙側大腿外側、小腿外側、足背部及跨指背側皮膚感覺減退，以右側為甚。左側股神經牽拉試驗（+），右側股神經牽拉試驗（一）；X2側直腿抬高試驗（一），左側加強試驗（+），右側加強試驗（一）；腹壁反射存在，雙側膝腱反射對稱引出，雙側跟腱反射未引出。雙側Babinski征（一），雙側髕陣攣、踝陣攣（一）。
手術治療：麻醉成功后，取俯臥位。碘酒、酒精消毒術野，鋪無菌手術單。以L2一L5棘突間為中心，沿原手術瘢痕取后正中切口長約15 cm，依次切開皮膚、皮下及淺、深筋膜，沿棘突兩側行骨膜下剝離椎旁肌。顯露L2～k椎板、小關節至橫突根部，顯露原L3一L5內固定裝置，去除原固定尾帽及連接棒。探查見L3～L5節段棘突及椎板已部分切除，周圍瘢痕組織增厚，黃韌帶骨化，小關節內聚增生明顯。以上關節突外緣與橫突中線為進釘點，于L2雙側植入椎弓根螺釘2枚，量取合適長度的連接棒2根，經預彎后，與雙側L2～L5椎弓根螺釘相連接，撐開椎間作臨時固定。于b，節段全椎板切除減壓，并向下減壓L3～L5節段，切除增生的黃韌帶，分離纖維瘢痕組織顯露硬膜囊和神經根，徹底切除L2/3節段突出退變的椎間盤組織。充分刮除L2/3間終板軟骨，植人自體碎骨塊與椎間隙，并置入合適高度的椎間融合器進行椎間融合，進行雙側椎弓根螺釘加壓鎖定。
徹底沖洗、止血，膠原蛋白海綿覆蓋保護硬脊膜，放置引流管，逐層縫合。術后即刻患者雙下肢疼痛及麻木癥狀較前明顯緩解。術后2年隨訪患者大小便功能基本恢復正常，雙下肢皮膚感覺正常，左下肢肌力V級，右下肢肌力Ⅳ級；生活質量明顯提高。
討論
關于CES的治療，目前多主張早期急診手術，以徹底解除馬尾神經壓迫或充分減壓椎管，改善患者預后。Henriques等報道5例腰椎間盤突出癥術后馬尾綜合征，術前合并椎管狹窄、術后組織水腫致靜脈回流障礙均可能是術后CES的危險因素，48 h內擴大減壓是最佳治療方案。該患者病情較特殊：4年前于外院行腰椎融合術后表現為馬尾綜合征合并腦脊液漏，術后15 d，再次手術未行擴大減壓，且術后癥狀無緩解。雖經長期康復治療后較前好轉，但神經壓迫時間長，即使手術解除壓迫，無法保證手術效果，右下肢功能能否改善尚不可知。
但既往研究表明，馬尾綜合征患者神經結構和功能的喪失是一個持續、進行性發展的過程，確診患者均需盡早手術治療。McLain等也發現對于明確有神經壓迫的CES患者，減壓手術仍是治療標準。該患者馬尾綜合征診斷明確，伴新發腰骶部及左下肢癥狀并進行性加重，影像學檢查提示神經壓迫，與臨床癥狀一致，故具有手術指征。
通常認為CES特別是伴有急性神經壓迫患者，手術時間越早，神經功能恢復越好。研究比較早期不同時間段手術治療CES，發現手術時間與預后并無顯著相關性。臨床工作中不乏慢性病程的馬尾綜合征患者，是否進行手術干預及手術效果未曾報道。而本例患者腰椎融合術后表現為馬尾綜合征，長期康復治療后大小便功能已部分改善，遺留右下肢感覺運動障礙，近期出現左下肢癥狀，并嚴重影響生活質量；手術治療后患者癥狀較前明顯緩解，隨訪患者生活質量明顯改善。因此，慢性病程的馬尾綜合征患者合并新發椎管狹窄癥狀，手術不失為一種可選的治療方案。