1病例資料
患者，男，83歲，60kg，擬急診行右輸尿管鏡檢碎石術。患者既往高血壓病史20余年，服用氨氯地平5mg/d，血壓控制于130~140/70~80mmHg。糖尿病">2型糖尿病史4年，服用阿卡波糖及格列美脲控制血糖于正常水平。2009年因“右側面神經麻痹”在我院神經內科住院治療。
ECG示竇性心律，心率81次/min。心臟彩超示左房擴大，升主動脈增寬，左室下壁及后壁室壁運動幅度稍減低，EF53%，CI2.8L/（min·m2）。肺功能示FEV1/FVC72%。隨機血糖6.27mmol/L，鉀3.02mmol/L，鈉133.9mmol/L。術前患者進食少，已持續兩天口服補鉀。
患者入手術室，神志清楚，訴緊張、出冷汗，劍突下腹痛，右腰背部疼痛。手術當日晨已服用降壓藥。心電監護示BP100/55mmHg，SpO2 88%，HR88次/min，竇性心律。開通靜脈后滴注林格液500ml。于右側臥位下行腰2、3椎間隙腰硬聯合穿刺，注入0.5%羅哌卡因2ml腰麻，硬膜外腔向上置管4 cm。穿刺過程順利約用時8min。
操作結束后幫助患者平臥，患者訴心慌，心電圖顯示心動過速">室上性心動過速，HR170~180次/min，BP76/45mmHg。此時患者意識仍清醒，訴心慌，劍突下及左季肋區疼痛。靜注麻黃堿6mg升壓效果不明顯，給予去氧腎上腺素20μg、40μg兩次，血壓升至95/50mmHg。后給胺碘酮75mg慢推，同時行動脈血氣分析（面罩吸氧10L/min），結果示pH7.24，SCO2 92%，pCO2 19mmHg，pO2 76mmHg，HCO3-8.1mmol/L，葡萄糖3.2mmol/L，鈣0.89mmol/L，鉀4.1mmol/L，鈉144mmol/L，乳酸11.1mmol/L。5min后患者意識淡漠，呼之能應答，心電顯示仍為室上性心動過速，再次胺碘酮75mg慢推后轉竇性心律。
此時會診的心內科醫生到達，心電顯示HR58次/min，BP90~95/45~50mmHg。十二導聯心電圖檢查示房顫心律，Ⅱ/Ⅲ/aVF呈qRs型，ST-T改變。會診建議行心肌酶學等檢查，升壓提升心率，必要時安裝臨時起搏器。遂給予阿托品0.5mg靜注，泵入多巴胺5μg（/kg·min），間斷給予去氧腎上腺素20μg靜脈注射，維持血壓于90~100/45~50mmHg，心率60~70次/min，SpO2 92%~94%。未行手術，面罩吸氧送ICU繼續治療。
2討論
一些行輸尿管鏡檢的老年患者往往合并多種基礎疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，其中部分患者的病情可能比較嚴重，或者基礎疾病隱匿，給麻醉和手術帶來了很大風險，增加了臨床麻醉的工作難度。麻醉前應明確電解質紊亂是否糾正，是否存在血容量不足。本例患者行腰硬聯合麻醉后，外周靜脈擴張，血容量重新分布，回心血量不足可能誘發心律失常，麻醉前后應該加快補液速度，術前再次急診檢查電解質以明確電解質紊亂是否糾正。
患者進入手術室時訴劍突下疼痛，有出冷汗癥狀，既往有2型糖尿病病史4年，是否出現其他并發癥，如低血糖，急性冠脈綜合征等，這些并發癥的出現無疑又是一個致命的打擊。急性冠脈綜合征早期很多患者表現出消化不良，劍突下或季肋部不適的癥狀，如果麻醉醫生觀察到、想到了上述可能，就可以暫緩麻醉，吸氧、測血糖并行十二導聯心電圖檢查進一步排除。
美國心臟協會（AHA）2010年心肺復蘇指南成人高級生命支持部分，對于有脈性心動過速患者的治療流程做出以下規定：對于心率超過100次/min（除外竇性心動過速由于發熱等生理原因引起）的患有快速性心律失常或者心動過速的患者，必須能夠對心動過速的類型進行分類，看心電圖QRS段是寬波還是窄波，波形規則還是不規則，同時觀察患者的血流動力學指標和有關心血管方面的癥狀是否穩定。如果患者出現低血壓、急性意識狀態改變、休克、缺血性胸部不適或者急性心力衰竭，五個表現中的一個就應該使用同步電復律。
本例患者出現快速性心律失常（QRS波為寬波且波形規則）的同時出現了低血壓，即不穩定的有脈性快速性心律失常，首先應該給予100焦耳進行同步電復律，選用胺碘酮并不合適。胺碘酮作為一種膜穩定劑，在穩定的寬QRS波群心動過速中適用。一旦患者出現了休克、低血壓等循環不穩定情況，適用胺碘酮這一抗心律失常藥物就只能雪上加霜。老年患者在手術和麻醉前應該做好充分的術前檢查和準備，尤其應該發現是否存在隱匿性疾病及一些慢性病（如高血壓、心臟病等）產生的并發癥，糾正電解質紊亂，保持酸堿平衡。對于急診手術的老年患者應當慎之又慎，往往體征和癥狀的重疊，導致一些疾病早期不容易發現，仔細觀察患者的癥狀和體征有助于麻醉醫生及時掌握患者病情的變化。