患者，男，13歲。主訴：發燒11天，皮疹7天。皮疹為斑丘疹，結膜和生殖器除外。患者之前在其他醫院按照傷寒進行治療，正接受靜脈注射頭孢曲松和丁胺卡那霉素。因不見效，遂轉入我院。入院時體征：發燒（38.9℃），H.R-110
bpm，R.R-20/min，CFT < 3 sec，B.P-114/66，體檢時患兒全身皮疹邊緣發熱，硬腭潰瘍，周圍脈搏正常，頸部淋巴結腫大，嘴唇腫脹；全身檢查均處于正常范圍。詳細檢查見表1。開始用藥Inj.頭孢曲松（以經驗為主），Tab.強力霉素（Weil Felix試驗陽性），同時進行支持性治療。Echo——未發現感染性心內膜炎以及腹部USG——盆腔少量游離液。P.S顯示異型細胞較少，EBV送檢，結果呈陰性。從入院起，患者RFT錯亂，尿常規顯示蛋白尿（3+），血尿；ANA陽性，C3和C4較低。因而咨詢腎臟科醫師和風濕免疫科醫師意見。
檢查SLE和HLH，結果顯示二者均呈陽性。抗ds DNA陽性，鐵蛋白水平較高（>7500），甘油三酯181，LDH-1570。安排骨髓檢查和腎活檢，由于患者臨床癥狀惡化，需要輔助呼吸和無創通氣，而延誤了上述兩項檢查。CRP和降鈣素原高度陽性，胸部X線檢查顯示月暈征。安排半乳甘露聚糖檢查，加用Inj. 美羅培南，替考拉寧和克林霉素，以及Tab伏立康唑（治療曲霉病）。根據患者癥狀惡化情況，判定診斷為MAS繼發于SLE，因此開始類固醇沖擊劑量，后進行維持療法和2 mg/kgIVIg治療（治療膿毒癥）。接下來2-3天患者情況穩定，移除BiPAP。此時別蛋白水平顯著下降（1700），CRP陰性，降鈣素原（7）。腎活檢顯示局灶性狼瘡腎病：ISN/RPS
3A，疾病活動指數（NIH）3/24，慢性化程度0/12。開始用MMF和類固醇治療。鑒于患者立克次氏體檢查呈陰性，因而在1周后停止Inj.強力霉素，2周后停止Inj.美羅培南、替考拉寧和克林霉素，但由于半乳甘露聚糖檢測陽性，所以T.伏立康唑仍持續了3周。住院期間血培養送檢2次，未發現皮疹、發燒，細胞計數正常（3系血細胞），腎功能檢查正常。且不需要任何腎臟替代治療和正性肌力藥治療。
討論
MAS的病因、治療和預后尚不確定。在一項針對SLE和MAS患者的案例研究中，許多抗體檢查均呈陽性（ANA
，抗dsDNA，抗Sm，抗RNP，抗Ro，周圍ANCA等抗體）。人們認為，較多的自身抗體和免疫復合物結合于正常血細胞，可能誘使血細胞吞噬作用，SLE發作期間自身抗體數量頗多以及補體活性增強可能引發MAS。
確診MAS后開始治療十分重要。大多數臨床醫師首先進行靜脈注射甲基強的松龍強沖擊治療（30
mg/kg，連續三天），之后改為2 - 3 mg/kg/d，每日4次。若24 -
48小時內類固醇治療效果不明顯，則應開始環孢霉素A的腸胃外給藥（CyA; 2 - 7
mg/kg/d）。若使用糖皮質激素和CyA后患者MAS仍不見改善，說明問題較為嚴重。IVIG也是一種治療選擇，對潛在的病毒感染疑似患者尤為有效。此外，類固醇和免疫抑制療法無效時可用生物制劑，如阿那白滯素（anakinra）和利妥昔單抗（rituximab）。阿那白滯素是一種人IL-1受體拮抗劑，對于MAS繼發于SLE、對類固醇、IVIG和環胞霉治療無效的患者十分見效。但是，如果患的是EBV感染所致MAS，應考慮利妥昔單抗。EBV病毒主要在B淋巴細胞中增殖，而利妥昔單抗可清除所有B淋巴細胞。本文所述患者對類固醇和IVIG治療見效。
據報道，雖然MAS的死亡率高達20%，但隨著人們對該病認識不斷增強，盡早做出診斷，其結局正逐步改善。MAS可能復發，因此患者需要密切監測。許多研究發現，鐵蛋白水平和疾病嚴重程度或者結局無關。但是，與預后密切相關。該患者入院時鐵蛋白水平高達7500，后來降至1700，這表明治療見效。住院期間，癥狀一有所改善鐵蛋白水平則逐漸下降。該患者已出院，按時隨訪。
巨噬細胞活化綜合征（MAS）是兒童慢性風濕性疾病的嚴重并發癥，確切觸發因素不明確，多見于幼年特發性關節炎全身型（SJIA）和成人斯蒂爾病患者。MAS以全血細胞減少、肝功能、凝血障礙和神經癥狀為特征，被認為是T淋巴細胞和分化良好的巨噬細胞活化和不受控制地增殖，進而產生細胞因子風暴。MAS癥狀可與感染或SLE相似，因而診斷十分困難。但是，鐵蛋白和LDH水平升高是MAS的特征性癥狀，可幫助鑒別和指導治療。進行骨髓活檢可幫助確定診斷。治療建議包括：高劑量類固醇、免疫抑制療法、IVIG和生物制劑（中和在SJIA發病機制中發揮重要作用的白介素-1）。
信源：Unusual Presentation of Lupus in Pediatric Patient: Case Report. Open Journal of Rheumatology and Autoimmune Diseases, 2016, 6, 102-105. Dec. 13