臨床資料
患者，男，67歲，農民。因被毒蛇咬傷3d、中上腹脹痛2d入院。患者于3d前在山上勞動時左踝部被毒蛇“竹青葉”咬傷，感咬傷部位劇烈疼痛，至當地蛇傷治療中心住院治療，予抗蛇毒血清、口服及外敷蛇藥等對癥處理。ld后出現中上腹持續性脹痛，陣發性加劇，無放射痛，伴惡心、嘔吐。既往無膽石癥、血脂異常、原發性高血壓病史，1周內無暴飲暴食及飲酒史。
入院體檢：血壓135/82mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，神志清，全身皮膚及鞏膜無黃染，心、肺未見異常，腹部平坦，腹肌緊，中上腹壓痛陽性，反跳痛陽性，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，腸鳴音1次/min，左足見腫脹，已用敷料覆蓋包扎。人院后急查腹部CT：胰腺飽滿并周圍液性滲出，考慮胰腺炎改變。心電圖：竇性心律，部分ST-T段改變。實驗室檢查：PT：14.1S、INR：1.2l、FIB：1.51g/L、D-二聚體：4.82mg/L、FDP：32.57μg/ml；血常規：WBC：11.89×109/L。N：77.71％、PLT：59×109/L；CRP：44.8 mg/L；血氣分析：Ph：7.55，PC02：30mmHg，P02：137 mmHg，BE：4.4 mmol/L；血生化：TP：62g/L、ALB：36g/L。TBIL：36.7μmol/L、GLU：7 mmol/L、AMS：59U/L，腎功能及電解質均正常。入院診斷：①急性胰腺炎；②毒蛇咬傷。入院后予抑酸、抗炎、抑制胰腺分泌，補液等對癥治療，患者仍腹痛劇烈，于當日轉ICU進一步治療。
入ICU后，患者出現血壓升高，高達185/100mmHg，心率減慢，為40～50次/min，血小板持續下降，最低為30×109/L。予硝酸甘油降血壓、持續腎臟替代治療、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、抗全身炎性反應、升血小板、口服及外敷季德勝蛇藥等對癥治療，腹痛明顯好轉，左足腫脹明顯消退，3d后轉回我科繼續治療。后復查腹部CT示：①胰腺飽滿并周圍液性滲出，考慮胰腺炎，較前有所吸收；②雙側胸腔積液。復查血凝全套：FIB：0.82g/L、D-二聚體：9.03mg/L、FDP：27.44μg/ml。復查PLT：203×109/L。經住院治療11d后出院，患者腹痛完全緩解，能進食，左足腫脹消退，活動自如，血壓、心率恢復正常。隨訪4周，患者未訴不適。
討論
竹葉青蛇屬蝮亞科竹葉青蛇屬，又名青竹蛇，焦尾巴，是我國10大毒蛇之一，其產生的毒素為血循毒[1]。竹葉青咬人時的排毒量小，其毒性以出血性改變為主，中毒者很少死亡，其臨床表現相當于中醫的火熱毒癥狀，故稱“火毒”。傷口可有少量滲血，疼痛劇烈，呈燒灼樣，局部紅腫，可潰破，發展迅速。全身癥狀有腹痛、惡心、嘔吐、頭昏，部分患者有黏膜出血、嘔血、便血，嚴重的可發生休克">中毒性休克。血循毒的種類較多，成份復雜，主要含有出血毒素、凝集素、心臟毒素、細胞毒素、類凝血酶、纖溶酶、纖溶酶原激活物、磷脂酶A：、蛋白水解酶和緩激肽酶等[2-3]，可產生多方面的毒性作用。出血毒素能損傷毛細血管壁細胞間黏和物，使毛細血管通透性增加，胰腺血流量減少，造成胰腺微循環障礙；磷脂酶A：是生物體膜上一種重要的含鈣金屬酶，廣泛存在于蛇毒、蜂毒和生物組織中[4]，其屬于消化酶，可水解紅細胞膜的磷脂和使卵磷脂轉變成具有細胞毒的溶血卵磷脂，能使紅細胞和胰腺細胞膜磷脂層破壞，造成胰腺組織壞死與溶血，從而導致急性胰腺炎。
該患者出現凝血功能障礙，血小板顯著減少，其中毒機制可能為蛇毒中的類凝血酶在促凝過程中消耗了大量的纖維蛋白原、凝血因子、血小板等，蛇毒中的抗凝成分抑制了血小板及多種凝血因子的活性，從而引起機體凝血功能的障礙。病程中患者心律顯著減慢，考慮為心臟毒素引起細胞膜不可逆除極化，使細胞發生結構改變及功能障礙，心肌短暫興奮后轉為抑制，繼而可發生心律失常，嚴重者可導致心力衰竭，休克、心臟停搏等。而蛋白水解酶通過釋放組胺和血管活性物質，亦可使心血管系統受到干擾。
急性胰腺炎是消化內科的常見急腹癥，其主要的病因為膽石癥及膽道感染，而毒蛇咬傷致急性胰腺炎卻少有報道。本例無膽石癥、血脂異常病史，無暴飲暴食及飲酒誘因，被毒蛇咬傷第2天才出現腹痛癥狀，結合血循毒的致病機制，急性胰腺炎的病因考慮毒蛇咬傷所致。盡管該患者能及時注射抗蛇毒血清及對傷口進行擴創排毒，但仍誘發了急性胰腺炎，且臨床癥狀重，腹痛劇烈，入院初期曾高度懷疑為消化道穿孔。通過該病例可以看出，毒蛇咬傷所致急性胰腺炎往往癥狀重，病情進展快，易向重癥胰腺炎發展，臨床上應該引起足夠的重視，應加強生命體征、血凝常規、血氣的監測，及時排除其他急腹癥，如消化道穿孔、膽石癥等疾病，出現病情變化時及時采取干預措施。治療上除針對急性胰腺炎的常規治療外，對傷口的局部處理，明確毒蛇的類別，及時注射抗蛇毒血清及蛇藥解毒劑的應用也至關重要。
參考文獻
[1]文丹，何衛東，王緩緩，等．蛇傷膠囊對竹葉青蛇傷兔凝血功能的影響[J]．中華危重病急救醫學，2014，26(3)：193—1 94．
[2]IAN Y，YU X，HE Q，et a1．Expression and functionalcharacterization of chitribrisin，a thrombin—like en—zyme，in the venom of the Chinese green pit viper(Tri—meresurus albolabris)[J]．Protein Expr Purif，2009，67：48—52．
[3]ZHANG P，SHI J，SHEN B，et a1．Stejnihagin，a novelsnake metallopro—teinase from Trimeresurus stejnegeri venom，inhibited L-type Ca2+channels[J]．Toxieon，2009，53：309—315．
[4]鄧疆渝，和七一，文浩平，等．竹葉青屬毒蛇的毒素研究進展[J]．生物學雜志，201l，28(2)：84-85．