患者男，53歲，因全身丘疹、斑塊、脫屑3個月伴脫發 2月余于2015年12月來我科就診。5個多月前患者于我院 診斷為結核">肺結核，服用鹽酸莫西沙星片、乙胺丁醇、利福噴丁治 療2月余后，雙下肢開始出現散在丘疹、斑塊，伴大量脫屑， 并逐漸累及軀干和雙上肢，無自覺癥狀，無水皰、膿皰、糜爛、 滲液等。呼吸內科門診隨訪，考慮為藥疹，在維持原有藥物 用量的基礎上加用地氯雷他定5 mg／d治療1個月，皮損未見 好轉，且蔓延至頸項和頭面部，并開始出現脫發。再次就診 于呼吸內科，遵醫囑停用抗結核病藥 物，半個月后新發皮損明顯減少，原有 皮損逐漸變平，顏色變暗，上覆大量鱗 屑。患者有糖尿病、高血壓病史，皮下 注射胰島素控制血糖2年，自述體重減 輕后血壓恢復正常，已停用降壓藥半年 余。否認過敏史及冶游史。家族史無 特殊。
體檢：各系統檢查無特殊發現。皮 膚科情況：軀干、四肢散在或聚集分布 綠豆至錢幣大小褐紅色斑丘疹、斑塊， 部分融合成苔蘚樣大斑塊，上覆灰白色 粘著性鱗屑(圖1)，以腰骶部及雙下肢 為甚；頭、面、頸部密集分布大小不等的紫褐色斑丘疹，部分呈苔蘚樣變，上覆細小鱗屑，伴大部分頭 發脫落(圖2)；黏膜無受累。
實驗室及輔助檢查：血常規示嗜酸性粒細胞絕對值 0．59×109／L(參考值0．02×109幾一0．50×109／L)，余正常；血生 化示血糖14．36 mmol／L，尿素14．1 1 mmol／L(2．0～6．9 mmol／L)， 肌酐265．1 I山mol／L(40—133 Ixmol／L)，尿酸561 I山mol／L (150．0～430．0斗m01]L)，血清胱抑素C 2．60 m∥L(0．51～ 1．09 mg／L)．腎小球濾過率20．2 ml·min～·1．73 m。(65．0～220．0 ml·rain～·1．73 in。2)，余正常。腹部及泌尿系彩超示肝 實質內約O．5 cm×0．4 12111實性占位，考慮為血管瘤；右輸尿 管上段結石伴擴張；右腎積水，雙腎結石；脾稍大。胸部cT 與6個月前相比，肺部病灶明顯吸收。左臀部皮損組織病理 檢查：表皮明顯角化過度伴灶性角化不全，灶性基底層空泡 變性；真皮乳頭可見膠樣小體，真皮淺中層小血管周圍較多 淋巴細胞、少量嗜酸|生粒細胞及噬色素細胞浸潤。枕部皮損 組織病理檢查：表皮角化過度伴灶性角化不全，毛囊角栓，基 底層灶性空泡變性，部分毛囊周圍較多淋巴細胞浸潤及膠樣 小體，表皮及外毛根鞘散在角化不良細胞，真皮淺中層小血 管周圍中等量淋巴細胞浸潤。
診斷：苔蘚樣藥疹。
治療：給予口服維生素E軟膠囊100 mg／d、氯雷他定 10 mg／d、復方甘草酸苷片2片日3次，面頸部外用2％氫醌乳 膏。治療3個月后患者全身無新發皮損，原有丘疹、斑塊、鱗 屑消失，全身散在色素沉著與色素減退斑，頭發基本恢復正 常。結核科門診隨訪評估其病情較穩定，肺部病灶吸收良 好，暫不予藥物治療。
圖1患者腰骶部聚集分布綠豆至錢幣大小的褐紅色斑丘疹、斑塊，部分融合成苔蘚樣 大斑塊．上覆灰白色粘著性鱗屑 圖2大部分頭發脫落
討論
皮膚藥物不良反應是抗結核病藥物最常見的不 良反應之一，其中麻疹型、多形紅斑型、蕁麻疹型藥疹最為常 見，而苔蘚樣藥疹(1ichenoid drug eruption，LDE)少見。與 其他藥疹相比，LDE有相對更長的潛伏期和病程[23。文獻報 道的一線抗結核藥致LDE的潛伏期多在2周至7個月b。7]，本 例患者在用藥后2個多月開始出現皮疹，與文獻報道一致。
LDE應與特發性扁平苔蘚相鑒別。后者皮損常出現于 前臂屈側、手背、生殖器及脛骨前區，典型皮損為紫紅色平頂 丘疹，可有Wickham紋，常累及黏膜；而LDE皮損范圍更廣， 鱗屑更加明顯，更易累及軀干而避開黏膜部位。組織病理學 上二者的改變類似，但有學者Es-93認為嗜酸性粒細胞浸潤是 LDE最重要的特點。本例患者的組織病理學改變有角化不全和嗜酸陛粒細胞浸潤，結合患者的用藥史、臨床表現及停用抗結核藥后的反應，支持LDE的診斷。由于患者前期一 直在呼吸內科隨訪，于我科就診時皮損處于消退期，故臨床 圖片為不典型的陳舊性皮損。此外，LDE還需與多發性苔蘚 樣角化癥”叫等相鑒別。
目前抗結核治療的最佳方案是聯合用藥，故哪種藥最易
致皮膚藥物不良反應并無統一定論。對于抗結核治療引起 的皮膚藥物不良反應是否繼續原有的治療方案需依賴于效
益風險評估。多數情況下LDE預后較好，鑒于停用抗結核病 藥物會導致原發病治療中斷、失敗或復發，大多數案例采取
了在嚴密監測下更換可疑致敏藥物、繼續以其他一線抗結核 藥治療的方式，配合小劑量糖皮質激素及抗組胺藥、糖皮質
激素軟膏局部外用等，取得較滿意的療效b～。但本例LDE 因皮損廣泛，嚴重影響患者生活質量而建議其停藥，今后是
否繼續使用一線抗結核藥物需結核科專家評估并密切隨訪。
參考文獻略。