一例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發大腦大靜脈血栓形成病例分析
1.病例資料
患者，男性，72歲，因頭昏伴左耳聽力下降1周入院。有糖尿病史5年，有頭部外傷史2月。入院時體格檢查：神志清楚，言語流利，GCS評分15分，左耳聽力稍減低，四肢肌力5級，雙側病理反射及腦膜刺激征陰性。入院檢查血糖正常；心電圖及心臟彩超未發現心功能受損。
頭顱CT示左側額顳頂部硬膜下低密度影；右側額顳頂部硬膜下等密度影，雙側腦室受壓，中線稍左移（圖1A）。
圖1 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發大腦大靜脈栓塞影像：A. 術前CT平掃；
初診：①左顳頂部硬膜下積液；②右額顳頂部慢性硬膜下血腫；③糖尿病。
完善術前準備后于全麻下行雙側鉆孔引流術，術中生命體征持續平穩，手術順利完成，雙側硬膜下各置硅膠引流管1根（管徑約0.5 cm），術中未傷及腦組織，術后3 h：患者仍未蘇醒，鼾聲呼吸，GCS評分4分，血壓200/100 mmHg，雙側Babinski征陽性，雙膝反射亢進，癲癇發作1次，持續約10 s后自止，即查頭顱CT示：顱內硬膜下血腫及積液基本清除，腦組織大部分復張，顱內少許積氣，環池、側裂池顯示不清，雙側側腦室較術前變窄，中線結構無偏移（圖1B）。術后20 h：復查頭顱CT示彌漫性腦腫脹，雙側基底節區梗死伴輕度腦積水（圖1C）。術后30 h：頭顱MRI示雙側基底節區、丘腦及雙側額葉片結狀異常信號影，考慮腦梗死，彌漫性腦腫脹伴輕度腦積水，左側靜脈竇未見顯示（圖1D）。術后13 d：頭顱MRV示大腦大靜脈未顯影，考慮血栓形成（圖1E）。手術后患者持續深度昏迷，術后當天即出現高熱（排除感染性），第4 d并發高鈉高氯血癥，第7 d并發肺部感染，術后第17 d患者臨床死亡。
圖1 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發大腦大靜脈栓塞影像：B. 術后3 h CT平掃；C. 術后20 h CT平掃；D. 術后30 h MRI平掃；E. 術后13 d MRV
2.討論
大腦大靜脈血栓形成是一種特殊類型的腦血管病，發生率占腦卒中的0.5%~2.5%；而大腦大靜脈血栓形成后并發基底節區廣泛靜脈性腦梗死更罕見。腦靜脈血栓形成的常見病因有靜脈管壁的炎癥、靜脈血流動力學的改變或靜脈血液流變學的改變。常見原因有：口服避孕藥、妊娠及產褥期、剖宮產、活動性乙肝、乳突炎、腎病綜合征、溶血性貧血、高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、腫瘤、系統性紅斑狼瘡、白塞病、結節性動脈炎、頭部創傷及手術、局部感染。
該處血栓形成主要累及間腦、基底節、內囊等深部結構，多表現為顱內壓增高癥狀，可出現嗜睡、精神癥狀、反應遲鈍、記憶力和計算力及定向力下降、手足徐動或舞蹈樣運動等錐體外系表現，嚴重時可出現昏迷、高熱、癇性發作、去腦強直甚至死亡。由于病因不同，部位各異，臨床癥狀、體征復雜多變，早期CT及MRI均無典型征象, 有時確診比較困難，病死率及致殘率較高。此例患者有頭部創傷史，硬膜下積液及慢性硬膜下血腫形成，使腦受壓時間較長，手術解除占位效應后造成腦的靜脈血流動力學或靜脈血液流變學的改變，可能是導致最終腦深部靜脈血栓形成的原因。由于術中生命體征持續平穩，故可除外術中低血壓引起腦灌注不足而誘發該病。然而，在臨床工作中，術中低血壓、術后顱內大量積氣均可能影響腦的灌注及靜脈的回流，從而誘發腦靜脈血栓形成。