患者，男，年齡45歲，體重80kg，ASAⅣ級，因突發劇烈背腹痛，并伴有惡心、嘔吐。T37.8℃，HR110次/分，BP190/110mmHg。腹平坦，全腹軟，雙下肢皮溫低，右股一足背動脈搏動消失。3DCTA示胸主動脈至右髂股動脈管腔分為真假兩腔，假腔內可見低密度影，真腔受壓明顯變窄，右髂股動脈栓塞。術前實驗室檢查、ECG、胸片結果未見明顯異常。
診斷：主動脈夾層（DeBakeyⅢ型）合并右髂股動脈急性栓塞。擬在全麻下行右髂股動脈取栓、腔內隔絕術。入室后常規檢測ECG、HR、SpO2。局麻下行右橈動脈和頸內靜脈穿刺置管，監測IBP和CVP。動脈血氣分析、電解質示：pH7.30，PCO225mmHg，PO2104mmHg，BE-8mmol/L，Na+130mmol/L，K+4.8mmol/L，Ca2+0.91mmol/L，血糖9.2mmol/L，Hb110g/L。給予葡萄糖酸鈣1g，快速輸入復方電解質溶液300ml。
麻醉誘導：靜注咪達唑侖2mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚100mg、順式阿曲庫銨16mg，插入ID7.5mm氣管導管，聽診器確定氣管導管位置后，行機械通氣，FiO270%，氧流量2L/min，VT550ml，RR12～16次/分，PETCO235～45mmHg。
麻醉維持：吸入0.5%～1.5%七氟醚復合靜注丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注，間斷靜注順式阿曲庫銨12mg。先于右腹股溝韌帶下股前方作縱切口，行右髂股動脈取栓，持續微量泵注硝酸甘油0.1～0.2μg·kg-1·min-1及多巴胺3～5μg·h-1·min-1，使BP維持在100～120/50～70mmHg。再經切口向上置入導絲，行胸主動脈夾層腔內隔絕術，當置入人造血管支架、擴張球囊時，通過增加硝酸甘油用量行控制性降壓至80/50mmHg，支架放置成功后停止降壓，給予多巴胺及時使BP回升。
查血氣、電解質示：pH7.33、PCO236mmHg、PO2278mmHg、BE-7mmol/L、Na+136mmol/L、K+5.1mmol/L、Ca2+0.89mmol/L、血糖10.8mmol/L、Hb97g/L。右下肢再通前給予碳酸氫鈉50ml，葡萄糖酸鈣19，10%葡萄糖50ml加入2U胰島素泵注。右下肢再通后增加多巴胺用量，加快輸液速度，急查血氣、電解質示：pH7.24、PCO258mmHg、PO2267mmHg、BE-15mmol/L、Na+140mmol/L、K+6.8mmol/L、Ca2+0.87mmol/L、血糖13.1mmol/L、Hb92g/L，給予碳酸氫鈉100ml，葡萄糖酸鈣1g，呋塞米20mg，加快胰島素泵注量。15min后復查血氣、電解質示：pH7.32，PCO243mmHg，PO2291mmHg，BE-6mmol/L，Na+143mmol/L，K+4.9rmol/L，Ca2+1.01mmol/L，血糖8.8mmol/L。術時4h，總入量3000ml（復方電解質），尿量300ml，CVP7 cmH2O，帶管轉入CCU。
討論
主動脈夾層大多在升主動脈或降主動脈上段靠近左鎖骨下動脈起始處內膜發生橫向撕裂，內膜撕裂后由于血流壓力使主動脈內膜層和中膜層迅速分離，可累及到主動脈全周，若外膜破裂，可因大出血導致患者死亡。本例患者屬于ⅢB型夾層累及降主動脈和腹主動脈分支，假腔壓迫真腔造成分支動脈開口狹窄，且夾層裂口（入口和出口）撕裂的內膜活瓣封閉了分支動脈開口，阻塞右髂股動脈，引起右下肢缺血。累及主動脈全周的急性動脈栓塞受累肢體可能發生大面積組織壞死，如不及時處理會導致截肢甚至危及生命。
下肢動脈取栓術患者多是急診手術，在患者生命體征基本穩定的情況下，力爭6～8h內手術取栓，以恢復下肢血流，同時為腔內隔絕手術提供一條手術通路。本研究選擇氣管插管全身麻醉，靜脈快速誘導，靜一吸復合維持，進行有創血流動力學和CVP的監測，實時進行血氣電解質分析，以保證呼吸循環和內環境的穩定。取栓后血流再通會產生大量的酸性毒性物質，引起的缺血一再灌注損傷，進一步降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，甚至引發代謝性肌腎綜合征（myo-nephropathie metabolie syndrome，MNMS），可導致病情危重患者因心臟不堪重負或腎功能衰竭而危及生命。
本例患者血管開放前、后加快液體輸入，酌情給予碳酸氫鈉以堿化尿液，同時給予烏司他丁以減輕缺血-再灌注損傷。密切監測血電解質，發生高血鉀血癥時給予呋塞米、葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、胰島素輸注等治療。
對于本例危重患者，選擇合適的時機拔管，以保證生命體征的平穩，同時避免MNMS的發生。當出現無尿、明顯的酸中毒、高鉀血癥及腎功能嚴重衰竭時應考慮血液透析療法。綜上所述，主動脈夾層合并栓塞的患者病情急，預后差，圍術期死亡率和致殘率高，由于無足夠的時間和條件作充分術前準備，手術麻醉風險較大，因此術前應詳細詢問病史，充分評估患者呼吸循環功能，以選擇合適的麻醉方法和手術方案。麻醉方法和麻醉藥物的選擇以能充分鎮痛、維持循環呼吸和內分泌穩定、盡量減少術后并發癥為原則。